5. Avuksi poikkeamatutkintaan

Ennakoivan työn lisäksi myös tapahtuneista poikkeamista oppiminen on keskeinen osa turvallisuuden kehittämistä. Poikkeama on merkki siitä, että riskinarvioinnissa ja turvallisuuden suunnittelussa ei ole tunnistettu kaikkia vaaratekijöitä tai että riskin poistamiseksi (tai vähentämiseksi) ei ole vielä löydetty riittävän vaikuttavia toimenpiteitä. Poikkeamalla tarkoitetaan kaikkia turvallisuuden kannalta poikkeavia ja ei-toivottuja tilanteita. 

Pelkkä poikkeamien raportointi ja tilastointi ei riitä, vaan olennaista on se, miten hyvin työyhteisö pystyy tunnistamaan poikkeaman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä, miten poikkeamista pystytään oppimaan ja siten estämään vastaavien poikkeamien tapahtumista. 

Tässä materiaalissa esitetyn HF Tool -mallin avulla poikkeamia voidaan analysoida systemaattisesti ja tunnistaa organisaation, työn ja työolosuhteiden, tiimien ja yksilöiden toiminnan sekä verkoston tasoilla. Tutkimalla vakavampien poikkeamien lisäksi myös lieviä toiminnan poikkeamia voidaan tunnistaa niitä taustalla vaikuttavia tekijöitä, jotka heikentävät työn sujuvuutta. Tästä on hyötyä myös turvallisuuden kehittämiseen, sillä usein työn sujumattomuuden, laatu- ja turvallisuuspoikkeamien taustalla on tunnistettavissa yhteisiä taustatekijöitä.

Avoin ja oikeudenmukainen kulttuuri sekä selkeät ja reilut pelisäännöt (fair & just culture) ovat välttämätön edellytys onnistuneelle poikkeamatutkinnalla ja poikkeamista oppimiselle, ja tukevat myös kysyvää ja kyseenalaistavaa keskustelukulttuuria. 

Nykyaikainen turvallisuuskäsitys tähdentää, että yksilöiden ja systeemien toiminnassa on aina vaihtelua, ja ihmiset pyrkivät annetuissa olosuhteissa ja reunaehdoissa mukautumaan ja sopeutumaan. Ihmiset itse asiassa luovat turvallisuutta ylläpitämällä järjestelmän toimintakykyä sekä pyrkimällä ratkomaan ongelmatilanteita estääkseen järjestelmiä epäonnistumasta. Poikkeamat syntyvät tilanteissa, joissa useat tausta-, olosuhde- ja syytekijät vaikuttavat samanaikaisesti. 

Ihmiset tai työprosessit eivät ”päätä epäonnistua”, vaan epäonnistumisen todennäköisyys kasvaa, kun tuotanto- tai muut paineet kasvavat, ei ole riittävästi mahdollisuuksia paneutua asioihin, tai ei ole aikaa kehittää ja ylläpitää varotoimia, jotka pitäisivät epäonnistumiset loitolla. Siksi poikkeamatutkinnan yhteydessä on välttämätöntä ymmärtää tilannetta, jossa osalliset olivat tapahtumahetkellä ja sitä ennen. 

Jälkikäteen tarkasteltuna tapahtumien, virheiden ja olosuhteiden ketju on helpompi tunnistaa kuin ennen tapahtumaa tai sen aikana (niin sanottu jälkiviisaus), joten poikkeamaa tutkittaessa on pyrittävä asettumaan osallisena olleiden ihmisten saappaisiin.

Hyödynnä HF Tool -mallia poikkeamatutkinnassa

HF Tool -mallin mukaisessa poikkeamatutkinnassa käytetään kolmiosaista aikajanaa. Keskellä vaakasuoraan kulkee tapahtuman kulku -aikajana (turkoosi), johon kuvataan tapahtuman eteneminen vaiheittain mahdollisimman neutraalisti. Neutraalin aikajanan yläpuolella kulkee vihreä aikajana, johon kirjataan onnistumiset ja alapuolella tummansininen aikajana, johon kirjataan epäonnistumiset. 

Tutkintamallin tarkoituksena on auttaa pitämään mielessä, että poikkeamatilanteissa voi epäonnistumisten lisäksi tapahtua onnistumisia, ja niistä voidaan oppia. Joskus tapaturma voi olla seurausta siitä, että työsuorituksessa on kaikin keinon pyritty, ja onnistuttu, pääsemään tuotannolliseen lopputulokseen, mutta sen seurauksena turvallisuusnäkökohdat ovat unohtuneet. Tällä tavalla HF Tool -mallin mukainen poikkeamatutkinta auttaa havaitsemaan myös tuotannon tavoitteiden ja turvallisuuden välisiä ristiriitoja, jotka pahimmillaan johtavat tapaturmiin. 

Esimerkki: Viimeistelytyössä sattunut käsitapaturma

Alla olevassa kuvassa on esimerkki siitä, miten viimeistelytyössä sattunutta käsitapaturmaa voidaan analysoida HF Tool -mallin avulla.

Tapahtumaketjun kuvaaminen

Aluksi turkoosille tapahtuman kulku -aikajanalle on kuvattu tapaturmaan johtanut tapahtumaketju.

Kesätyöntekijä oli viimeistelemässä lopputuotetta ja yritti irrottaa purseita mattoveitsen avulla (1). Lopputuotteen purseet olivat paksuja, joten niiden irrottaminen oli hankalaa ja siihen tarvittiin paljon voimaa (2). Kun kesätyöntekijä yritti saada pursetta irtoamaan, hänen kätensä lipesi ja mattoveitsi osui voimalla toiseen käteen ja viilsi haavan viiltosuojakäsineistä huolimatta (3). 

Lähellä ollut työpari näki tapahtuman ja riensi hakemaan ensiapukaapista haavanpuhdistusainetta ja verentyrehdytyssidoksen, ja verenvuoto tyrehtyi nopeasti (4). Kesätyöntekijä jatkoi työvuoronsa loppuun ja kertoi tapahtuneesta esihenkilölleen vasta seuraavana päivänä (5).

Onnistumisten ja epäonnistumisen kirjaaminen

Kun tapahtuman kulku on saatu kuvattua, tarkastellaan eri vaiheisiin liittyviä onnistuneita ja epäonnistuneita tapahtumia. Plus- ja miinusmerkeillä merkityt numerot vastaavat HF Toolin osa-alueita, jotka liittyvät yksilötason toimintaan (kohdat 1–12), työtoimintaan ja työn piirteisiin (kohdat 20–29), ryhmätason tekijöihin (kohdat 30–36) ja organisaatiotason tekijöihin (kohdat 40–47).

Kun tapahtumaa tarkasteltiin, todettiin, että koska kesätyöntekijä oli uusi ja perehdytys oli vielä kesken, hänen ei olisi pitänyt työskennellä vaaralliseksi tiedetyssä työssä. Laatuongelmien aiheuttamien tuotantokiireiden vuoksi hänet oli kuitenkin laitettu kyseiseen tehtävään (-1, -21, -36). 

Päivitetyissä työohjeissa mattoveitsen käyttö oli kokonaan kielletty – tosin mitään muutakaan työvälinettä ei ollut saatu vielä hankittua, joten muutkin työntekijät käyttivät mattoveistä purseiden poistoon (-3, -24, -23, -44). Kokenut työkaveri onneksi tiedosti työvaiheen vaarallisuuden ja oli ennen työn aloitusta käynyt tarkistamassa kesätyöntekijän käyttämät käsineet ja opastanut vaihtamaan oikeanlaisiin viiltosuojakäsineisiin (+2, +33, +32). 

Tutkinnassa kävi ilmi, että lopputuotteen poikkeuksellisen paksut purseet johtuivat ruiskupuristuskoneen viasta, tarkemmin sanoen riittämättömästä sulkuvoimasta (-23). Tämän seurauksena purseiden poistamiseen joutui käyttämään paljon voimaa, mikä oli luultavasti vaikuttanut siihen, että kesätyöntekijän käsi oli lipsahtanut. Onneksi suojakäsineet olivat käytössä (+3) ja oikeanlaisten viiltosuojahanskojen ansiosta (+23) käteen tullut haava jäi melko pieneksi.

Yrityksessä oli käytäntönä, että työtä tehdään turvallisuussyistäkin pareittain (+22), joten työkaveri oli lähellä, näki tilanteen ja osasi toimia oikein (+1). Tutkinnassa havaittiin myös, että joitakin kuukausia aiemmin käyttöönotettujen turvallisuuskierrosten osana myös ensiapukaappien sisältö tarkastettiin säännöllisesti ja varmistettiin, että tarvittavat ensiapuvälineet ovat aina saatavilla (+44).

Kesätyöntekijä ei tiennyt, että pienistäkin tapaturmista olisi pitänyt ilmoittaa välittömästi esihenkilölle, minkä vuoksi hän ei myöskään ollut ohjetta noudattanut (-1, -3). Tähän liittyen havaittiin, että perehdytystä oli jaettu esihenkilön ja HR:n edustajan kesken, ja HR:n perehdytysosiota ei ollut vielä pidetty aikatauluristiriitojen vuoksi (-42).

Kun tutkintakeskustelua oltiin jo lopettelemassa, joku huomautti, että koko tapaturmaahan ei ehkä olisi sattunut, jos ruiskupuristuskone olisi toiminut kunnolla eikä olisi aiheuttanut normaalia paksumpia purseita. Tämän havainnon seurauksena aivan tapahtuman kulku -aikajanan alkuun kirjattiin, että ruiskupuristuskoneella valmistetuissa tuotteissa oli havaittu normaalia paksumpia purseita jo pidemmän aikaa ja todettu, että muotin sulkuvoima ei ollut riittävä, ja asiasta oli tehty useita ilmoituksia kunnossapidon ilmoitusjärjestelmään (6), mutta ilmoituksiin ei ollut reagoitu mitenkään.

Kävi ilmi, että kun yritys oli aiemmin samana vuonna ulkoistanut kunnossapidon ja samalla ilmoitusjärjestelmä oli vaihtunut, vastuuhenkilöitä ei jostain syystä ollut määritelty, minkä vuoksi tieto tehdyistä ilmoituksista ei siirtynyt eteenpäin (-45, -23). Ruiskupuristuskoneessa havaittu ongelma oli kyllä työnjohdonkin tiedossa, mutta huonontunut sulkuvoiman miellettiin ikääntyvän laitteen ”ominaisuudeksi”. Vikaa ei pidetty erityisen vakavana asiana, eikä sen vaikutusta viimeistelytyöhön tarvittavaan aikaan ja työn tekemisen turvallisuuteen tiedostettu, joten sitä ei yritetty muulla tavoin viedä kunnossapidon tietoon (-34, -35, -40, -43).

Tapaturmasta oppiminen ja vastaavien tapahtumien estäminen

Tällä tavalla tehdyllä tutkinnalla tunnistettiin monitasoisesti tapaturman tapahtumiseen vaikuttaneita tekijöitä.

Kun toimenpiteitä suunnitellaan, kannattaa varmistaa, että ne kohdistuvat ensisijaisesti työn turvallisen tekemisen edellytysten vahvistamiseen. On tärkeää, että toimenpiteitä kohdistetaan myös organisaation päätöksenteon ja johtamisen käytäntöihin, jotta esimerkiksi päivittäisessä johtamisessa, päätöksenteossa ja muutostenhallinnassa osataan tunnistaa kattavasti turvallisuusvaikutuksia.

Tummansiniselle epäonnistumisten aikajanalle kirjatut kohdat auttavat varmistamaan, että toimenpiteillä vaikutetaan mahdollisimman kattavasti tapaturman taustatekijöihin. Vihreä onnistumisten aikajana auttaa puolestaan miettimään, millaisia hyviä käytäntöjä voitaisiin laajemminkin ottaa käyttöön organisaatiossa.