Työterveyshuollon yhtenäinen kirjaaminen

Työterveyshuollon potilastietojärjestelmiä on rakenteistettu niin, että ne ovat keskeisiltä osiltaan yhtenäisiä muun terveydenhuollon kanssa. Työterveyshuollon potilastietojärjestelmät sisältävät yleensä osiot myös työpaikkaan liittyvien tietojen kirjaamiseen. 

Yhtenäinen kirjaaminen tarkoittaa, että asiakas- ja potilastiedot tallennetaan sovittujen rakenteiden avulla. Luokitusten, koodistojen ja termistöjen käyttö helpottaa tietojen hakua ja näkymistä potilastietojärjestelmän eri näkymissä tai muissa sovelluksissa, kun tieto tarvitsee kirjata vain kerran. Rakenteinen kirjaaminen on yleensä myös kattavampaa ja tarkempaa kuin vapaamuotoinen kirjaaminen. 

Työterveyshuollon kirjaamisoppaassa on esitelty kansallisten otsikoiden yhteyteen kirjattavaksi suositeltavat rakenteiset asiakas- ja potilastiedot. Oppaan tarkoitus on yhtenäistää työterveyshuollon kirjaamista muun terveydenhuollon ammattilaisten kesken. 

Tietojen määrittelyssä on huomioitu työterveyshuollon erityinen tehtävä työikäisten terveydenhuollossa, työkyvyn ja sairauksien työhön liittyvyyden arvioinnissa.

Työterveyshuollossa on oleellista kirjata muun muassa seuraavia asiakas- ja potilastietoja:

Työntekijäasiakkaasta

• diagnoosi tai käynnin syy ja niiden työperäisyys ja työkyvyn tuen tarve
• asiakkaan arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
• ammattilaisen arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
• asiakkaan työssä todetut altisteet ja altistushistoria
• tehdyt toimenpiteet, suunnitellut jatkotoimenpiteet, -suunnitelma ja seuranta työkyvyn tukeen liittyen
• sairauspoissaolot.
   

Työpaikka-asiakkaasta

• työpaikkaselvityksessä todettujen vaara-, kuormitus- ja voimavaratekijöiden merkitys terveyteen ja työkykyyn eri työntekijäryhmissä  
• työpaikkaselvityksessä suositellut toimenpiteet terveysvaarojen ja työkykyuhkien näkökulmasta
• toimenpidesuositusten seuranta.

• Rakenteinen kirjaaminen varmistaa, että myös työkykyyn ja työoloihin liittyvät tiedot ovat helposti löydettävissä ja hyödynnettävissä asiakastapaamisissa.
• Yhtenäiset luokitukset ja koodistot vähentävät kirjattujen tietojen tulkinnanvaraisuutta ja tekevät niistä vertailukelpoisia eri ammattilaisten välillä.
• Kun tiedot kirjataan rakenteisesti, työterveyshuollon eri ammattiryhmät voivat hyödyntää samaa tietopohjaa ilman päällekkäistä kirjaamista.
• Rakenteisesti kirjattu tieto voidaan näyttää potilastietojärjestelmän eri näkymissä ja muissa tietojärjestelmissä, kuten asiakasportaaleissa. Se on myös haettavissa nopeasti potilastietojärjestelmästä ja Kanta-palvelujen Potilastietovarannosta.
• Rakenteiset tiedot tukevat tilastointia, vaikuttavuuden arviointia ja raportointia työnantaja-asiakkaille ja viranomaisille sekä digitaalisten asiakaspalvelujen ja ammattilaisten työvälineiden kehittämistä.
• Rakenteinen kirjaaminen vähentää virheitä ja varmistaa, että vain tarpeelliset tiedot kirjataan.

Työterveyshuollolla on merkittävä rooli työikäisen väestön työkyvyn edistämisessä. Työikäisten palvelukokonaisuus on kuitenkin usean toimijan yhteistyötä. Olennaista on, että kaikki toimijat, kuten perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto, erikoissairaanhoito, kuntoutus ja työterveyshuolto toimivat yhteistyössä työikäisen asiakkaan parhaaksi.

Työterveyshuollolle on tärkeää saada käyttöön muualla terveydenhuollossa syntyvä potilas- ja asiakastieto, erityisesti, kun potilaalla on työkykyyn vaikuttava ongelma. Vastaavasti työterveyshuollossa kirjattavat tiedot ovat hyödyllistä saada muiden ammattilaisten käyttöön, jotta työikäisen terveyden- ja sairaanhoitoon saadaan mukaan työkyvyn näkökulma. 

Tietojen välittyminen toimijalta toiselle edesauttaa palvelun sujuvuutta ja vähentää toimintojen päällekkäisyyttä.

Nissinen S, Soini S. (2025). Työterveyshuollon kirjaamisopas 2.0. (yhteistyötilat.fi)