Lääkäri työkykyä tukemassa

Lääkäri työkykyä tukemassa -osion opiskeltuasi osaat:

1. Tunnistaa nykyisen käsityksesi työkyvystä ja työkyvyttömyydestä ja sen, millä tavoin oma käsityksesi vaikuttaa omaan toimintaasi.
2. Tiedostaa, missä työkyvyn tuen kontekstissa asiakastyössäsi kulloinkin toimit; eli onko tehtävä työkyvyn arviointi, työkyvyn tukeminen ja edistäminen vai molemmat.
3. Selvittää, kuka tietoa (jäljellä olevasta) työkyvystä, toimintakyvystä tai (osa)työkyvyttömyydestä seuraavaksi käyttää, sekä mitä tietoa ja johtopäätöksiä seuraavan vaiheen päätöksenteossa lääkäriltä tässä yhteydessä tarvitaan.
4. Ottaa kantaa lausunnossasi sosiaalivakuutuksen työkyvyttömyyseläkehakemusta varten, sekä kuvata miten henkilön vamma tai sairaus on aiheuttanut tai aiheuttaa työkyvyttömyyden.
5. Ottaa kantaa lausunnoissasi työvoimapalveluita varten henkilön työkykyyn ja siihen vähentääkö työnhakijan vamma tai pitkäaikaissairaus merkittävästi hänen mahdollisuuksiaan työllistyä.
6. Varmistaa henkilöltä itseltään, että lupa mahdollisten arkaluonteisten tietojen siirtoon on olemassa.
7. Laatia B-lausunnon tai muun lääketieteellisen lausunnon työkyvyn ja työllistymisen tukeen liittyen.

Työkyvyn tuen toimeenpanon onnistumisen ja tavoiteltujen vaikutusten syntymisen edellytyksenä on aikaisempaa tiiviimpi yhteistyö eri toimijoiden välillä. Lääkärin työssä monialaiseen yhteistyöhön voi olla varattu hyvin vähän työaikaa ja käytännön mahdollisuuksia, vaikka digitaaliset välineet mahdollistavat moniammatillisten kokousten järjestämisen aikaisempaa helpommin. Lääkäri on odotettu yhteistyökumppani: sekä työikäiset ihmiset että muut sote- ja kuntoutusammattilaiset toivovat lääkäreiden osaamista ja osallistumista yhteistyöhön.

Lääkärin on omassa työssä aikaisempaa tietoisemmin tunnistettava, missä kontekstissa hän kulloinkin toimii. Pääasialliset kontekstit ovat:

1. työkyvyn arviointi ja
2. työkyvyn ja työssä jatkamisen tukeminen, eli kuntoutumisen tukeminen (mukaan lukien työllistymisen tuki).

Lääkärin on syytä ymmärtää, mitä työkyvyttömyydestä tai työkykyisyydestä tarvitsee tai saa eri yhteyksissä kertoa, jotta tämä tukee henkilön omaa työtavoitetta.

Työkykyä arvioidaan aina suhteessa ennalta määriteltyihin rajoihin. Työkykyä voi joutua arvioimaan sairauden, vian tai vamman aiheuttaman työkyvyttömyyden pohjalta suhteessa esimerkiksi sairauspäivärahan, kuntoutuspalvelun ja -etuuden, työkyvyttömyyseläke tai kuntoutustuki -etuuksien kriteereihin nähden. Pitkään jatkuneen poissaolon jälkeen lääkärin tehtävä on arvioida myös jäljellä olevaa työkykyä työhön paluun mahdollisuuksien selvittämiseksi. Työkykyä voi joutua arvioimaan suhteessa tulevaan ammattiin tai ammatin terveydellisiin edellytyksiin.

Lääkäri voi olla osana moniammatillista tiimiä arvioimassa työttömien henkilöiden jäljellä olevaa työkykyä ja uudelleen työllistymisen mahdollisuuksia. Näitä tiimejä ovat esimerkiksi sosiaali- ja terveyskeskuksen (sote-keskus) työkyvyn tuen tai työllistymistä edistävän monialaisen yhteispalvelumallin (TYM, aiemmin TYP) tiimit.

Lääkärin rooliin liittyy kuntoutumisen ja työllistymisen tukemisessa pitkäaikaisen monialaisen kuntoutuksen ja kuntoutusprosessin seuranta. Työtä kannattaa tehdä monialaisesti joko työpari- tai tiimityönä. Kuntoutujat ja työnhakijat toivovat, että myös lääkäri osallistuu kuntoutumisprosessin väliarviointiin. Toisin kuin työkyvyn arvioinnissa, ennalta määriteltyjä ehtoja tai rajoja ei ole määritelty, vaan tilannetta arvioidaan suhteessa henkilön kanssa tehtyyn kuntoutumis-, työkyvyn tuki- tai työllistymissuunnitelmaan. Tällöin tarkastellaan esimerkiksi,

• miten aiemmin asetetut tavoitteet ja suunnitellut palvelut ovat toteutuneet,
• miten työ- ja työllistymiskyky on kehittynyt,
• miten suunniteltujen palveluiden osalta koordinaatio on toiminut,
• miten toimeentulo on kuntoutumisaikana järjestynyt,
• mitä työhön paluun tai työllistymisen mahdollisuuksia on ollut tarjolla,
• mitkä työn muokkauksen tai muut työllistymisen tukikeinot ovat mahdollisia.

Tarvittaessa tarkennetaan aikaisempaa suunnitelmaa ja sovitaan uudesta seuranta-ajankohdasta ja -tavasta.

Mitä ja missä tilanteissa lääkäri voi jakaa tietoa toisille toimijoille?

Kun toimit vain terveydenhuollon ja siihen kuuluvan (toimintakyky)kuntoutuksen sisällä, voit arvioida ja kuvata sekä työ- että toimintakykyä. Toimintakykytieto on terveystietoa. Jos käytössäsi on henkilön lupa hänen terveystietojensa jakamiseen (Kanta-valtuutus), niin tiedon saa silloin jakaa eri terveydenhuollon toimijoille, esimerkiksi työterveyshuollon ja sote-keskuksen välillä.

Kun toimit yhteistyössä sosiaalivakuutuksen kanssa, usein palveluiden ja etuuksien hakemisen edellytyksenä on sairauden aiheuttama haitta, joka aiheuttaa toimintakyvyn aleneman (Kela) tai työkyvyttömyys(eläke)riskin (työeläkelaitokset). Lääkärinä sinun on tunnettava millaista palvelua tai etuutta haetaan. Selvitä haettavan palvelun tai etuuden kriteerit tarvittaessa muiden ammattilaisten avulla. Laadi toiminta- ja työkykyarvio ja lausunnossasi voit hyödyntää myös muiden ammattilaisten kokoamaa tietoa ja tekemiä arvioita. Kuvaa kannanottosi suhteessa haetun palvelun tai etuuden kriteereihin. Sosiaalivakuutuslaitos pyytää hakemuksen yhteydessä henkilöltä itseltään luvan hänen tietojensa käyttöön. Katso lisää Mitä varten lääkärin pitää laatia B-lausunto? -osiosta.

Kun toimit työvoimapalveluiden kanssa, muista, että arkaluontoisia tietoja esimerkiksi sairauksista ja niiden hoidosta ja kuntoutuksesta voi jakaa vain siinä määrin, kuin käsiteltävän tehtävän kannalta on tarpeellista ja mihin henkilö antaa luvan. Ota kantaa henkilön työkykyyn ja siihen vähentääkö työnhakijan vamma tai pitkäaikaissairaus merkittävästi hänen mahdollisuuksiaan työllistyä. Lausunto voi olla B-lausunto tai muu lääketieteellinen vapaamuotoinen lausunto. Katso lisää kohdasta Työkykyarvio suhteessa hakuammattiin -osiosta. Kirjallisen luvan tietojen luovuttamiseen viranomaisten välillä voi käyttää esimerkiksi Kelan Y100 -lomaketta.

Lisätietoja suostumuksen pyytämisestä saat Kelan sivuilta.

Työkyvyn ja työllistymisen tuki käytännössä – Vastaanottotilanne 1

Vastaanotolle on hakeutunut keski-ikäinen nainen, koska hän haluaa tietää, onko hänelle tarjottu työ soveltuva.

Lääkärin kysyessä henkilön elämäntilanteesta, henkilö kuvaa, että hänellä on korkeakoulututkinto, mutta hän ei ole ollut alan töissä yli viiteen vuoteen. Lisäksi hän kuvaa, että työttömänä ollessa mieliala oli laskenut pikkuhiljaa; "oikein mitään ei saanut tehdyksi tai se tuntui pakkopullalta". Työvoimapalveluista hänet oli ohjattu kuntouttavaan työtoimintaan, jossa oli ollut sellainen toiminnallinen ohjelma ja vertaistuki, joita hän piti tärkeänä oman kuntoutumisensa kannalta.

Nyt kuntouttavassa työtoiminnassa oli tarjottu mahdollisuutta keskustella työvalmentajan kanssa työllistymismahdollisuuksista. Hänelle tarjottiin mahdollisuutta työhaastatteluun, jossa olisi tarjolla pakkaus- ja autonkuljettajatyötä. Työ olisi kokopäivätyö ja nyt hän miettii, "että jaksaako".

Kanta-kirjauksista selviää, että henkilöllä on reilu vuosi sitten todettu keskivaikea masennus ja aloitettu lääkehoito. Muutoin hän on terve. Henkilö kertoo käyttävänsä lääkitystä ja saaneensa siitä jonkin verran apua. Lisäksi hän kertoo nukkuvansa paremmin.

Lääkäri käy keskustelua masennuksesta, sen nykyisistä oireista ja lääkehoidosta henkilön kanssa ja toteaa, ettei se näyttäisi tällä hetkellä olevan este suunniteltuun työtehtävään työllistymiselle. Käytössä oleva masennuslääkitys ei ole este auton kuljettamiselle. Henkilö toteaa, ettei hän halua, että hänen masennuksestaan kerrotaan työhönvalmentajalle tai nyt kiikarissa olevan työpaikan edustajille. Perusteenaan tälle henkilö kertoo olevan sen, että jo pitkäaikaistyöttömiä kohdellaan "kuin toisen luokan kansalaisia" ja hän ei halua enää toista "leimaa otsaansa". Lääkäri kirjaa, että henkilö on soveltuva työnhakutehtävään eli suunniteltuun pakkaus- ja autonkuljetustehtävää.

Työkykyarvio suhteessa hakuammattiin

Työvoimapalveluissa selvitetään, millä palveluilla he voivat vastata työnhakijan tarpeisiin ja edistetään parhaiten hänen työllistymistään. Lääkärin on hyvä muistaa, että lähtökohtaisesti työvoimapalvelulain mukaan työnhakijan tulee kyetä ottamaan kokoaikatyötä vastaan ja hakemaan neljää työpaikkaa kuukaudessa. Mikäli työnhakija ei tähän kykene, hänen tulee pyydettäessä toimittaa terveydentilastaan lääkärinlausunto työvoimapalveluihin.

Lausunnosta tulee käydä ilmi arvio sairauden haittaavuudesta työkykyyn ja haittaavuuden kestosta ja pyydettäessä myös työkykyyn vaikuttavat diagnoositiedot ICD-koodeineen. Lisäksi lausunnossa on kuvattava hoidon ja kuntoutuksen tarpeet, kuten sairausperusteinen poissaolo, ammatillinen kuntoutus, moniammatillinen työkykyarvio ja/tai eläkeselvittely. Ylimääräistä muuta terveystietoa, kuten sairauksien esitietoja, diagnostiikkaa ja hoitoa ei tule kuvata.

Työvoimapalveluissa työkykyä tarkastellaan suhteessa työnhakijan hakuammatteihin ja jäljellä olevaan työkykyyn. Muista kysyä henkilöltä, mitkä hänen
työnhakuammattinsa ovat tällä hetkellä. Lausunnossa työvoimapalveluihin lääkärin tulee ottaa kantaa hakijan työkykyyn ja siihen, kykeneekö henkilö kokopäivätyöhön työnhakuammateissa. Työkykyä voidaan pyytää arvioimaan suhteessa tulevaan ammattiin tai ammatin terveydellisiin edellytyksiin. Lausunto voi olla B-lausunto tai muu lääketieteellinen vapaamuotoinen lausunto. Käytössä on myös yhdessä kehitettyjä lomakkeita. Lupa tietojen välittämiseen terveydenhuollon ulkopuolelle kysytään kirjallisesti esimerkiksi Kelan Y100-lomakkeella.

Lue halutessasi lisää tietojen luovuttamisesta Kelan sivuilta seuraavien linkkien takaa:

• Uusi suostumuslomake helpottaa viranomaisten välistä tiedonvaihtoa | Kela
• Oikeus saada tietoja | Kumppanit | Kela

Kuvauksia eri ammateista ja tietoa millaista fyysistä, psyykkistä, sosiaalisia ja muita ominaisuuksia ammatissa tarvitaan, löytyy esimerkiksi isco-ammattiluokituksesta ja Ammattitiedosta.

Työkyky ymmärretään monin eri tavoin arkikielessä, työpaikkojen toiminnassa, virallisissa dokumenteissa ja tieteellisessä kirjallisuudessa. Työkyvylle ei ole olemassa yhtä yhteistä tulkintaa, johon sosiaali- ja terveydenhuolto, työterveyshuolto, kuntoutuksen toteuttajat, työllisyydenhoito, vakuutuslaitokset, työntekijät ja työnantajat voisivat nojautua. Myös eri tieteiden edustajat painottavat työkyvyssä eri asioita. Seuraavaksi esitellään kolme laaja-alaista työkykykäsitemallia.

1. Kokonaisvaltainen malli

Hyvinvointialueen tai sote-keskuksen alueella työkykyä voi tarkastella väestötasolla esimerkiksi kanadalaisen tutkijaryhmän kokonaisvaltaisen mallin mukaisesti, joka on kuvattu Kuvassa 1.

2. Kestävä työllistyvyys -malli

Hollantilaisen tutkijaryhmän mukaan (van der Klink ym. 2016; Järvikoski ym. 2018) kestävä työllistyvyys (sustainable employability) merkitsee kykyä ja mahdollisuutta saada työtä, säilyttää työ ja edetä työuralla. Lisäksi se merkitsee olosuhteita, joissa työntekijällä on mahdollisuus antaa täysipainoinen työpanos ja samalla turvata terveytensä ja hyvinvointinsa. Tässä mallissa sairaus tai vamma eivät ole erityisen kiinnostuksen kohteena, mutta tarvittaessa varmistetaan, että yhteys terveydenhuoltoon toimii. Lähtökohtana on, että jokainen työtä haluava on työkykyinen johonkin työhön, jos se suunnitellaan hänen tarpeidensa mukaan ja annetaan riittävä tuki. Yksilö ymmärretään toimijana, jonka tavoitteet määrittävät ratkaisuja.

Kun tämän mallin mukaisesti tuetaan työkykyä ja työllistymistä, huomio on erityisesti työkyvyn toteutumista estävissä työmarkkinatekijöissä, työorganisaatioiden käytännöissä ja työkyvyn realisoitumisessa käytännön tilanteissa, eli työntekijän suoriutumisessa ja työuran kehittymisen mahdollisuuksissa. Työtä tekevän tai työllistyvän henkilön työkykyä parantavat toimet yhdistyvät osaksi työyhteisön toiminnan organisointia, töiden suunnittelua (esimerkiksi työprosessin ja työn muokkaus) ja henkilöstön koulutusta. Mallin mukaan toimittaessa pyritään huolehtimaan siitä, että työntekijöiden osaaminen ja toimintakyky ovat riittäviä suhteessa työhön. Työkyvyn arviointi on tarkoituksenmukaista vain tosielämän tilanteissa, joissa yksilö toimii osana työyhteisöään.

3. Työtehtäväkohtainen työkyky (spesifi työkykykäsite)

Tässä mallissa ruotsalainen tutkija (Kuva 2, Tengland 2011, 2013) on nostanut työkykykäsitteen keskiöön työn mielekkyyden ja osaamisen sekä ammatillisina että työelämätaitoina ja yksilön omina avuina.

Työttömän henkilön työkykyä arvioitaessa pyritään arvioimaan työllistyvyyskykyä. Lääkäri ja hänen kanssaan työskentelevä moniammatillisen työkyvyn tuen tiimi tai verkosto voi hyödyntää ylläolevia laaja-alaisia jäsennyksiä. Esimerkiksi, mitä osaamista ja työkykyisyyttä tehtäväkohtaisen työkykyjäsennyksen mukaisesti henkilöllä on ja mitä pitäisi vahvistaa hänen työnhakuammattinsa tai -tehtävänsä näkökulmasta.

Työvoimaviranomaisella on oltava käytettävissään ajantasainen nykytilannetta kuvaava tieto henkilön työ- ja toimintakyvystä ja tätä tietoa työvoimaviranomainen käyttää arvioidessaan henkilön mahdollisuuksia saada työtä, säilyttää työ ja edetä työuralla. Sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutettu on työkyvytön, jos hän on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Työttömän työkykyä arvioidaan pääsääntöisesti siihen työhön, josta hän on jäänyt työttömäksi ja siihen läheisesti verrattavaan työhön. Pitkään työttömänä olleen asiakkaan työkykyä voidaan arvioida myös muuhun työhön, jota hänen koulutuksensa, ammattitaito ja työhistoria huomioiden, voidaan pitää hänen tavallisena tai siihen verrattavana työnään. Työvoimapalveluissa työnhakijalla on lain mukaan työnhaun alussa ammattitaitosuoja kolmen kuukauden ajan eli hänellä on velvollisuus hakea vain oman alansa työtä. Tämän jälkeen työnhakijan tulee hakea kaikkea työtä, mitä suinkin voi tehdä.

Lääkärinlausunto työkyvystä voi vaikuttaa heti työttömyyden alettua hakijan työntilanteeseen. Jos lääkäri on esimerkiksi todennut henkilön työkyvyttömäksi omaan työhönsä, työvoimapalveluissa lähdetään ensisijaisesti miettimään uutta työnhakijalle sopivaa hakuammattia. Jos sitä ei olemassa olevan osaamisen pohjalta löydetä, on pohdittava uudelleenkouluttautumista esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen kautta.

Lääkärin roolissa on perinteisesti korostunut kirjallisten lausuntojen kuten B-lausunnon laatiminen. Asiakkaan B-lausunnon, toimeentuloetuuksien ja kuntoutuspalvelujen hakemisessa korostuu sairaudesta, viasta tai vammasta (lääketieteellinen työkykykäsitys) aiheutuvan työkyvyttömyyden tai työkyvyttömyysriskin arviointi. Varsinkin vastavalmistuneet lääkärit kokevat lääkärin lausuntojen kirjoittamisen vaikeaksi.

Työkyvyn arviointi käytännössä – Vastaanottotilanne 2

34-vuotias Jari on varannut 20 minuutin vastaanottoajan sote-keskuksen lääkärille. Tulosyynä käynnille on selkäkipu.

Lääkäri katsoo ennen vastaanottokäynnin alkamista lyhyesti Jarin aikaisemman sairaushistorian potilasjärjestelmästä ja Kanta -järjestelmästä. Selkäoireiden vuoksi käyntejä ei ole aiemmin ollut. Lääkäri kiinnittää huomioita siihen, että mielenterveyteen liittyviä käyntejä ja päihdehistoria oli mainittu.

Lääkäri kutsuu Jarin vastaanotolle. Hän kiinnittää huomiota siihen, että hän nousee tuolista vaivatta ja liikkuu normaalisti. Jarin ulkoasu on huoliteltu ja siisti.

Vastaanottohuoneessa lääkäri haastattelee (anamneesin ottaminen) tulosyystä. Jari kertoo, että selkäkipu on jo parempi. Päällimmäisenä ongelmana mielessä on nyt opiskelujen sujumattomuus. Opiskelut sujuivat jotenkuten läsnä osallisena, mutta etänä opiskeluista ei ole tullut mitään. Jari kertoo, että ohjaaja suositteli lääkärin arviota.

Lääkäri tekee nopean johtopäätöksen tilanteesta. Tulosyynä on oppimiskykyyn liittyvät selvittelyt, joka vaatii perehtymisen aiempaan sairaushistoriaan. Lääkäri selittää Jarille, että lääkärin tulee perehtyä aiempaan sairaushistoriaan ja opintojen sujumiseen sekä työelämään kiinnittymiseen. Arviointi saattaa vaatia mahdollisesti 2-3 käyntiä, jotka kestävät noin 40-60 minuuttia. Mahdollisesti tarvitaan myös tarkentavia lisätutkimuksia riippuen aiemman sairaushistorian merkinnöistä. Lääkäri ehdottaa, että loppuvastaanotto käytetään yleisesti tilanteen kuvaukseen ja sen jälkeen toimittaisiin edellä ehdotetulla tavalla ja varattaisiin uusi aika. Lääkäri kysyy, sopiiko tämä. Jari kertoo tarvitsevansa lausunnon työvoimapalveluille tästä suunnitelmasta. Ja muuten suunnitelma on ihan hyvä, mutta hän pohtii toimeentulon jatkuvuutta.

Lääkärille tulee mieleen, että koulutuksen ja työhistorian voisi haastatella sosiaalityöntekijä tai työkykykoordinaattori. Tarvittaessa he osaisivat auttaa myös toimeentuloon liittyvissä kysymyksissä. Sopisiko tämä Jarille? Jari huojentuu, että hän saa samalla vastauksen toimeentuloon liittyvään kysymykseen.

Lääkärin ohjeiden mukaisesti varataan jatkoaika alueen käytänteen mukaisesti työkykykoordinaattorille, työttömien terveystarkastuksesta vastaavalle terveydenhoitajalle sekä lääkärille itselleen. Lisäksi lääkäri varaa itselleen kirjallisen työn ajan sairaushistoriaan perehtymiseksi. Tarvittaessa tietoja voidaan joutua tilaamaan aiemmilta hoitavilta tahoilta, neuvolasta ja kouluterveydenhuollosta.

Vastaanoton jälkeen lääkäri kirjoittaa potilastietojärjestelmään, että on aloitettu työkykyarvio ja työkyvyn tuen suunnittelu.

Arviointi palveluihin ja etuuksiin liittyvän päätöksenteon tukena

Yleisellä tasolla tarkasteltuna työkyvyn tukemisessa palvelujärjestelmän määrittelemä terveydenhuollon tehtävä on dokumentoida diagnoosi, arvioida ja kuvata työkykyä ja sen ennustetta peilaten tiedossa oleviin työhön liittyviin vaatimuksiin. Käytännössä lääkäri kuvaa työkyvyttömyyttä ja jäljellä olevaa työkykyä. Työkykyä arvioitaessa lääkärin on toimittava yhtä harkitusti, järjestelmällisesti ja ammattimaisesti kuin muitakin työtehtäviä suorittaessa. Lausunto on lääkärin asiantuntijalausunto, jossa lääkäri vakuuttaa henkilökohtaisesti tiedot oikeiksi. Jokainen työkyvyn arviointi on käytännössä yksilöllinen prosessi. Arviointi on tehtävä kunnioittaen henkilön koskemattomuutta ottaen huomioon tapauskohtaiset tekijät ja olosuhteet. Arvion on oltava henkilön itsensä näkökulmasta selvä, avoin ja ymmärrettävä. Lisäksi lääkärin on osattava kertoa, mitkä ovat haettavan palvelun tai etuuden kriteerit.

Kaikki sairaudet eivät vaikuta työkykyyn. Ja toisinpäin; tiedetään, että monien vaivojen ja sairauksien kohdalla täysi toimettomuus tai passiivinen lepo estää tai hidastaa paranemisen. Työ voi olla kuntoutumista tukevaa esimerkiksi pitkäaikaistyöttömän kohdalla. Yksittäisen sairauden vaikutus työkykyyn on yksilöllistä. Myös monen sairauden yhteisvaikutus henkilön toimintakykyyn on arvioitava yksilöllisesti. Muita työkykyyn vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi henkilön työllistymismotivaatio, ikä, osaaminen, päihteiden käyttö, työssäkäyntialue, työmatkat ja muut elämäntilanteeseen liittyvät haasteet. Työkykyä arvioitaessa henkilön toimintakyvyn muutosta peilataan aina työelämään, työnhakuammattiin tai olemassa olevaan työhön ja työpaikkaan. Työllistyvyyttä arvioitaessa huomioidaan myös henkilön mahdollisuus työllistyä esimerkiksi osa- tai kokoaikaisesti.

Itsearvioitu tieto mukana työkyvyn arvioinnissa ja tukemisessa

Henkilöt voivat arvioida omaa toiminta- ja työkykyään useilla eri mittareilla. Käytä toiminta- ja työkyvyn mittaamisessa validoituja objektiivisia mittareita. Mittareista koottua tietoa löydät TOIMIA-verkoston tietokannasta. On tärkeää, että henkilö osallistuu aktiivisesti itse toiminta- ja työkykynsä arviointiin. Henkilön käsitys omista vaivoistaan ja niiden vaikutuksesta hänen toiminta- ja työkykyynsä ovat keskeisessä asemassa. Ota aina keskusteluun henkilön oma käsitys tai kyselytulos hänen työkyvystään. Henkilön oma näkemys ja löydökset voivat olla ristiriidassa keskenään.

Asiakaskokemuksia työkyvyn arvioinneista

Palvelut ja etuudet tukevat henkilön toimijuutta. Kun toimitaan tarvelähtöisemmin, pyritään ennustettavuuteen ja järjestelmän toimivuuden läpinäkyvyyteen. Käyttäjien näkökulmasta palveluiden tulee olla nykyistä ymmärrettävämpiä. Vaikka lääkärin lausunnoissa pitää korostaa sairauskeskeisyyttä ja työkyvyttömyyttä, työkyvyn tuen prosessissa olevat ihmiset haluavat keskustella oman elämänsä kokonaistilanteesta ja tulla huomioiduksi kokonaisuutena, ei vain selkä- tai mielenterveysasiana. Tapaamisissa korostuu kohtaamisen tärkeys ja arvio myös siitä mihin henkilö pystyy ja on kykenevä.

Monialaisen ja –ammatillisen arvioinnin tärkeys

Katso video monialaisen ja moniammatillisen työkyvyn arvioinnista lääkärin työssä. Videon kesto on 4 minuuttia 17 sekuntia.

Länsimaisissa sosiaaliturvajärjestelmissä lääkäreille on määritelty keskeinen rooli sairaus- ja työkyvyttömyysetuuksien portinvartijoina, vaikka etuuspäätökset tehdään hallinnollisin perustein. Työikäiset ihmiset tarvitsevat työkyvyn ja työllistymisen tukemisen yhteydessä lääkärinlausuntoja sairastamisen ja kuntoutumisen ajan toimeentuloetuuksien- ja kuntoutushakemustensa liitteeksi. Lääkärin laatimaa B-lausuntoa tarvitaan siis sosiaalivakuutusetuuksien hakemiseen. Näitä ovat esimerkiksi sairaus- ja osasairauspäiväraha, lääkinnällinen tai ammatillinen kuntoutus, kuntoutustuki tai työkyvyttömyyseläke.

B-lausunto on asiantuntijalausunto, jossa lääkäri arvioi asiakkaan terveydentilaa sekä työ- ja toimintakykyä. Työkykylausunnoissa tulisi painopiste siirtää työkyvyttömyyden arvioimisesta työkyvyn arvioimiseen ja kuvaamiseen. Lausunnossa työkyky tulee sitoa konkreettisesti työelämään ja niihin henkilön toiminta- ja työkyvyn rajoituksiin, joita tulee esiin vastaanottotilanteessa. Työkyvyn arviointiin vastaanottotilanteessa liittyy rajoituksia, eikä esimerkiksi tosiasiallisista arjen perustoiminnoista tai työssä suoritumisesta voi tehdä havaintoja. Lääkärin kannattaakin hyödyntää arviossaan muiden asiantuntijoiden tutkimustuloksia ja arvioita. Lääkäri tekee arvion ja yhteenvedon potilasasiakirjojen, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen perusteella.

Mieti ketä ja mitä varten lausunto tehdään, ja kuvaa lausunnossa niin hyvin kuin se on arviointitilanteessa mahdollista, mitä henkilö pystyy tekemään. Lääkäreiden on tehtävä omassa työssään paljon lausuntoja ja arjen kiireessä saattaa hämärtyä, mitä varten niitä tehdään. Lausuntosi on yksi keino, jonka avulla voit tukea vastaanotolla asioineen henkilön työkykyä, kuntoutumista sekä työllistymistä.

Ohjeita B-lausunnon tekemiseen löydät täältä: Näin kirjoitat B-lausunnon | Yhteistyökumppanit | Kela

Koulutuksia ammattilaisille Kelan etuuksista löydät täältä: Kelan koulutukset ammattilaisille | Yhteistyökumppanit | Kela

Kela on koonnut kuntoutuksesta tiiviin kokonaisuuden, jota myös päivitetään säännöllisesti. Pääset verkkokoulun kautta tutustumaan yksittäisiin Kelan palveluihin tai etuuksiin. Tutustu halutessasi Kelan kuntoutuksen verkkokouluun.

Vastaanottajan tarpeiden huomioon ottaminen lausuntoa laadittaessa

Hoitava lääkäri kuvaa B-lausunnolla henkilön sairaudesta aiheutuvan toiminta- ja työkyvyn rajoitteen perustuen

• henkilön kertomaan aiempaan sairaushistoriaan,
• sairauskertomustietoon,
• eri lähteistä koottuun tietoon ja muiden asiantuntijoiden kuvauksiin toiminta- ja työkyvystä sekä
• lääkärin omiin löydöksiin ja havaintoihin.

Lausunnosta tulee ilmetä, mistä kukin yksittäinen tieto on saatu. Lääkäri laatii asiantuntijalausunnon, mutta hän ei osallistu etuuspäätökseen. Työeläkelaitoksissa toimivien vakuutuslääkäreiden tehtävänä on määritellä, täyttyvätkö haettavan etuuden lääketieteelliset kriteerit. Kelassa vakuutuslääkärit eivät määrittele pääsääntöisesti kaikkia yksittäisiä tapauksia vaan linjaavat lääketieteellisiä kysymyksiä ja antavat tarvittaessa vakuutuslääketieteellisiä arvioita pyydettäessä.

Etuuden myöntö perustuu aina henkilön itsensä kirjoittamaan hakemukseen, jonka liitteenä on lääkärin kirjoittama B-lausunto ja muita tarvittavia asiakirjoja. Kela ja eläkevakuutuslaitokset päättävät työikäisten kuntoutuspalveluiden, -etuuksien tai työkyvyttömyyseläke-etuuden myöntämisestä. Käytännön lääkärin on hyvä tietää, että sosiaalivakuutuksessa päätökset eivät ole yksinomaan lääketieteellisiä. Kelassa tai työeläkelaitoksessa toimivan asiantuntijalääkärin, juristin ja asiantuntijan on pystyttävä luotettavasti arvioimaan henkilön työ- ja toimintakyky hoitavan lääkärin B-lausuntoon perustuen. Päätöksessä etuuden saamisesta otetaan kuitenkin huomioon myös muita seikkoja riippuen siitä, mistä etuudesta on kysymys. Ratkaisuissa pyritään oikeudenmukaisuuteen ja yhdenvertaisuuteen. Päätöksen tekee aina vakuutuslaitos, ei yksittäinen asiantuntijalääkäri. Päätökseen vaikuttavat vakuutuslaitosten yhteiset korvauskäytännöt.

Työkyvyttömyys sairauspäivärahakaudella

Kelan sairauspäivärahan tarkoituksena on korvata alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Oikeus sairauspäivärahaan tai osasairauspäivärahaan syntyy ajalta, jona henkilö on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.

Sairauspäivahakaudelle on määritelty omavastuuaika (yleensä 1+9 päivää, YEL-vakuutetulla yrittäjällä 1 sairastumispäivä, ja MyEL-vakuutetulla yrittäjällä 1+3 päivää). Työehtosopimuksissa on voitu sopia muista käytännöistä. Kela maksaa omavastuuajan jälkeen sairauspäivärahaa enintään 300 päivän ajan. Sairausvakuutuslain mukaan sairauspäivärahaa tai osasairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää. Palkansaajalla on työsopimuslakiin perustuva oikeus saada palkkaa sairauspäivärahan omavastuuajalta.

Työkyvyttömäksi tulleella työttömyysetuuden (työttömyyspäiväraha, työmarkkinatuki) saajalla on oikeus työttömyysetuuteen sairauspäivärahan omavastuuajalta (TTL 1290/2002 3 luku 3 § 4 mom.). Edellytyksenä on, että hän ei saa päivärahaa vastaavaa muuta lakisääteistä korvausta eikä sairausajan palkkaa työnantajalta. Myös työttömälle henkilölle on syytä tehdä sairauspoissaoloarvio ja laatia sairauspoissaolotodistus samoin periaattein kuin työssäkäyvälle. Työttömyysetuuksia maksetaan vain määräaikaisesti, ja sairauspäivät kuluttavat muuten työttömyysetuuspäiviä.

_{Kuva 3. Työkyvyttömyys sairauspäivärahakaudella.}

Työkyvyttömyyden arviointiperuste muuttuu sairauspäivärahakauden jälkeen ammatillisesta työkyvyttömyydestä yleiseen työkyvyttömyyteen

Työkykyä arvioitaessa tulee myös tukea jäljelle jäänyttä työkykyä, henkilön voimavaroja ja toimijuutta. Kuitenkin vakuutusoikeudelliseen järjestelmään lausuntoon määritellään sairauden, vian tai vamman seurauksesta syntyvä työkyvyttömyys tai sen riski. Lääkärin rooli samanaikaisesti on siis tukea kuntoutumista ja kuvata työkyvyttömyyttä, joka voi tuntua ristiriitaiselta lääkärin käytännön työssä. Lausuntoja laatiessa niitä tarvitseville tahoille lääkäri voi joutua miettimään, miten asian ilmaisee, jottei esimerkiksi tahattomasti tule loukanneeksi henkilöä. Toisaalta huonosti laadittu B-lausunto, voi johtaa haetun palvelun tai etuuden hylkäykseen ja pahimmillaan vakuutusoikeudelliseen valitusten kierteeseen. Lääkärin lausunnot eivät saa perustua pelkästään henkilön omaan kertomukseen.

Lääkärinä sinun on aluksi mietittävä, mitä etuutta tai palvelua lausunnolla haetaan. Sairausperusteisuudella suomalaisessa sosiaalivakuutusjärjestelmässä tarkoitetaan, että henkilöllä on todettu toimintakykyä alentava sairaus, vika tai vamma, joka haittaa työssä selviytymistä ja näin aiheutuu työkyvyn alentuma.

Mitä tarkoittaa yleinen ja ammatillinen työkyvyttömyys?

Ammatillinen työkyvyttömyys koskee kaikkia sairauspäivärahakaudella (Taulukko 1). Tämä tarkoittaa sitä, että Kelan sairauspäivärahakauden aikana arvioidaan ammatillista työkyvyttömyyttä kaikilla. Tavallinen ja siihen verrattava työ työkyvyttömyyttä arvioitaessa tarkoittaa työtä, jota henkilö on pääasiallisesti tehnyt.

Sairauspäivärahakauden jälkeen, eli jos työkyvyttömyys kestää yli vuoden, työkyvyttömyyden arviointiperuste muuttuu ammatillisesta yleiseen työkyvyttömyyteen. Poikkeus tähän tehdään, mikäli henkilön työura on pitkä ja yhtenäinen, ja hakija on täyttänyt 60 vuotta. Silloin työkykyä tarkastellaan edelleen ammatillisesti syvennetysti. Ikä, koulutus ja ammattitaito sekä aikaisempi työ saavat työkyvyn arvioinnissa suuremman merkityksen mitä vanhemmasta eläkkeenhakijasta on kysymys. Myös tilanteissa, joissa henkilö on tullut julkisen sektorin palvelussuhteensa kestäessä sairauden, vian tai vamman vuoksi kykenemättömäksi virkaansa tai työhönsä vähintään vuoden ajaksi, niin sairauspäivärahakauden jälkeen työkyvyttömyyttä tulkitaan ammatillisesti. Valtion, kunnan ja kirkon työsuhteessa olevia työntekijöitä koskee julkisten alojen eläkelaki. Pääasiallisesti kaikkia valtion, kunta-alan, kirkon ja Kelan henkilöstön työkyvyttömyyseläkeasioita hoitaa Keva.

Muilla sairauspäivärahakauden jälkeen työkyvyttömyyttä arvioidaan yleisen työkyvyttömyyden kriteerien mukaisesti. Yleinen työkyvyttömyys (Taulukko 1) koskee kaikkia, jotka työskentelevät yrityksissä (TyEL), yrittäjinä (YEL), maatalousyrittäjinä (MyEL) tai merenkulussa (MEL). Työkyvyn on oltava heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Tällöin arvioidaan hakijan jäljellä olevaa työ- ja toimintakykyä, eli pystyykö hän hankkimaan ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota hänen voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Näissä tilanteissa otetaan huomioon koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja näihin rinnastettavat seikat. Kuntoutustukea ja työkyvyttömyyseläkettä voi maksaa joko työeläkelaitos, Kela tai molemmat.

Katso halutessasi lisää kuntoutustuesta ja työkyvyttömyyseläkkeestä Kelan verkkosivuilta.

Työkyvyttömyys työeläkelain mukaisessa kuntoutuksessa

Työkyvyttömyyseläkkeeseen eläkelainsäädännössä edellytetään todettua sairautta, vikaa tai vammaa, joka heikentää henkilön toimintakykyä pitkäaikaisesti niin, ettei toimintakyky riitä työhön tai kohtuulliseen toimeentulon hankkimiseen. Kuntoutusmahdollisuudet tulee aina selvittää. Työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen edellytyksenä on työkyvyttömyyden uhka, eli henkilön työkyky on heikentynyt niin paljon, että se todennäköisesti aiheuttaisin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen lähimmän viiden vuoden kuluessa. Kuntoutuksen on oltava tarkoituksenmukaista, eli kuntoutuksen keinoin henkilön työkykyä pystytään parantamaan siten, että työnteon jatkaminen on mahdollista ja eläkkeelle jääminen siirtyy. Työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen keinoja ovat työkokeilu, työhönvalmennus, uudelleenkoulutus ja elinkeinotuki. Työeläkelakien mukaisen työkyvyttömyyseläkkeen myöntämisedellytyksenä ei ole täydellinen työkyvyttömyys.

Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Työkyvyttömyyseläke myönnetään täytenä eläkkeenä, jos työntekijän työkyky on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla. Muussa tapauksessa työkyvyttömyyseläke myönnetään osatyökyvyttömyyseläkkeenä.

Ennen kuin eläkelaitos tekee päätöksen työkyvyttömyyseläkkeestä, sen on selvitettävä, onko työntekijällä oikeus työeläkelakien mukaiseen kuntoutukseen ja varmistettava, että työntekijän mahdollisuudet muun lainsäädännön mukaiseen lääkinnälliseen kuntoutukseen on selvitetty. Jos työntekijällä on oikeus työeläkelakien mukaiseen ammatilliseen kuntoutukseen, eläkelaitos antaa ennakkopäätöksen oikeudesta ammatilliseen kuntoutukseen. Mikäli oikeus myönnetään, henkilöllä on yhdeksän kuukautta aikaa esittää tarkempi kuntoutussuunnitelma työeläkelaitokselle. Ammatillisen kuntoutuksen ennakkopäätöstä voidaan siis hakea B-lausunnolla, vaikka suunnitelma ei olisikaan valmis. Kirjaa lausuntoon myös mahdollinen tukipalvelun tarve, jos henkilö tarvitsee apua sopivan alan löytämiseen.

Työntekijän eläkelaki määrittelee, että työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. Jos työkyky vaihtelee, otetaan huomioon työntekijän vuotuinen ansio.

Varaa riittävästi aikaa tilannekuvan laatimiselle, ennen kuin aloitat B-lausunnon laatimista

Hyvä työkyvyn arviointi saattaa vaatii lääkäriltä itsenäistä perehtymistä asiakirjoihin, usein jopa 2-5 vastaanottokäyntiä ja muiden ammattilaisten arvioita, sekä aikaa lausunnon laatimiseen. Käynteihin on varattava riittävästi aikaa, vaikka arvioinnin ja suunnittelun voi aloittaa lyhyelläkin vastaanotolla. Varaa aikaa dokumenttien läpikäymiseen ja tarvittaessa niiden täydentämiseen. Hyödynnä myös muiden ammattilaisten osallistumista toiminta- ja työkyvyn arviointiin. Tällaisia ammattilaisia ovat esimerkiksi hoitajat, psykologit, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, kuraattorit ja kuntoutuksen asiantuntijat. Myös heidän on tehtävä toimintakykyä koskevat arviot siitä näkökulmasta, mistä yksilön odotetaan suoriutuvan ja mitä häneltä ei voida odottaa.

Mieti tarvittavat konsultaatiot tai mahdollisesti täydentävät tutkimusmenetelmät. Arvioinnin jälkeen anna henkilölle aina kirjallinen suunnitelma, joka sisältää myös kuntoutussuunnitelman. Suunnitelmaan kirjataan mahdolliset hoidolliset toimenpiteet, kuntoutuksen ja työllistyvyyden tai työhön paluun suunnitelman (katso Työkyvyn tuki -koulutuksen Työkyvyn tuen suunnitelma -osio). Huomioi prosessin aikana henkilön voimavarojen ja toimijuuden tukeminen.

Seuraavassa on esitelty työkyvyn arvioinnin prosessi interaktiivisen kuvan avulla.

_{Kuva 4. Työkyvyn arvioinnin prosessi.}

Työkyvyttömyys on kokonaisarvion tulos

Muistathan, että kirjoittamasi B-lausunnon lisäksi Kelalla ja työeläkelaitoksella on muutakin tietoa. Näitä ovat esimerkiksi työntekijän oma hakemus, sairauspäivärahatiedot, sairauskertomuksia sekä dokumentteja kuntoutuksen toimista.

• Lääketieteellinen arvio sairauksien vaikutuksesta toimintakykyyn.
• Toimintakyvyn riittävyys työn tai ajateltavissa olevan työn asettamiin vaatimuksiin. Ei edellytetä täydellistä työkyvyttömyyttä.
• Sosiaalis-taloudelliset seikat, kuten ikä, ammattitaito, koulutus ja kotipaikkasidonnaisuus.

Henkilön oma hakemus on tärkeä tiedon lähde. Lääkärin on hyvä kannustaa potilasta täyttämään hakemus hyvin ja vastata kysymyksiin omin sanoin:

• Oma kuvaus toimintakyvystä: mihin pystyy, mihin ei pysty, kuka auttaa kotona, oma arvio ennusteesta, pahimmat oireet.
• Tarkat kuvaukset omista tekemisistä.
• Peruskoulutus, ammattikoulutus, työkokemus, jatko-opinnot, työalat, nykyinen tilanne. Huomioitava myös, onko potilas saanut mukautettua tai tukiopetusta.

60-vuotiaan työkyvyn alentumisen arvioinnissa (yksityisten ja julkisten alojen työeläke ja kansaneläke) painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta:

• Pitkä ansiotyöura.
• Työn aiheuttama rasittuneisuus ja kuluneisuus.
• Ikääntymiseen liittyvät tekijät.
• Työn jatkamisen kohtuuttomuus.
• Julkisilla aloilla otetaan huomioon myös työn vaativuus ja vastuullisuus.
• Työkyvyttömyys arvioidaan aina ensin (yleisten edellytysten mukainen oikeus). Jos 60 vuotta täyttäneen työura on lyhyt, arvioidaan yleisten edellytysten mukaan.

Huomioi nämä, kun otat kantaa työkykyyn

1. Mieti, mihin tarkoitukseen ja kenelle lausuntoa tai kannanottoa tehdään. Kuvaa siihen liittyvät oleelliset asiat ja mieti, mihin sinun lääkärinä tulee ottaa kantaa. Jos asiakkaalle on sattunut tapaturma tai jos asiakkaalla on ammattitauti, hän saa yleensä ammatillisen kuntoutuksen vakuutusyhtiön järjestämänä.
2. Mieti, onko kyseessä ammatillinen vai yleinen työkyvyttömyys.
3. Selkiytä työttömyys ja työkyvyttömyys käsitteinä. Onko työnhakijalla jokin sairaus, joka alentaa hänen toiminta- ja työkykyänsä?
4. Kuvaa konkreettisesti hakijan ammatti, koulutus, työhistoria ja viimeisin työtehtävä.
5. Dokumentoi sairaushistoria hyvin: asianmukainen diagnoosi (ei luetella oireita), mihin diagnoosi perustuu (tutkimustulokset), miten on hoidettu sekä miten vaikuttaa työkykyyn.
6. Toimintakyvyn kuvaus: mistä toimista suoriutuu työssä ja arjessa ja missä toimissa on vaikeuksia tai ei suoriudu. Pyydä henkilöä kuvaamaan, mitän hän suoriutuu arkiaskareistaan.
7. Nykytila eli status, joka perustuu sinun omiin tutkimuksiisi ja havaintoihisi lääkärinä (esimerkiksi liikkuminen tutkimushuoneessa, miltä potilas näyttää ja kuulostaa), sekä kliiniset tutkimustulokset.
8. Kuvaa asiantuntijan arvioina, miten toimintakyvyn muutos vaikuttaa työssä ja arjessa selviämiseen. Henkilön oma kuvaus ei riitä.
9. Huomioi tutkimuksia sekoittavat tekijät, esimerkiksi asiakkaan motivaatio kuntoutumiseen ja työhön paluuseen, elämäntilanne, työnsaantimahdollisuudet ja päihdeongelmat.
10. Selkiytä hoito- ja kuntoutussuunnitelma, kuvaa hoito- ja kuntoutusyritykset.
11. Kirjaa lääketieteelliset faktat, ei esimerkiksi mielipiteitä.
12. Jos etuus hylätään, pyydä hylkäyspäätös nähtäväksi. Arvioi ennen uuden lausunnon laatimista, puuttuuko lausunnosta jotain olennaista tai onko terveydentilassa tapahtunut muutosta. Kuvaa muutos ja sen suunta huolellisesti. Jos toimintakyky ei ole heikentynyt, niin harkitse tarkkaan henkilön kanssa yhdessä, kannattaako uutta lausuntoa eläkehakemusta varten tehdä.

Siirry seuraavaksi halutessasi opiskelemaan artikkelit Duodecimin verkkosivuilta:

• Repo Johanna. Lääkärinlausunto B. Lääkärin käsikirja, 2023.
• Repo Johanna, Parkkila-Harju Marjo ja Haukipuro Kyösti. Eläkettä hakeva potilas, 2023.

Henkilön käsitys omista vaivoistaan ja niiden vaikutuksesta hänen toiminta- ja työkykyynsä ovat tärkeitä. Lääkärin on keskusteltava arviointitilanteessa jo eri vaihtoehdoista: Onko henkilö osa- vai kokoaikaisesti työkyvytön? Mitä mahdollisuuksia hänen kohdallaan on työllistymisvaiheessa räätälöidä työtehtäviä? Onko etä- tai hybridityö mahdollisia? Mitä työmatkajärjestelyjä vammaisen henkilön työssä käynti edellyttää? Puheeksi tulee ottaa myös, jos koettu toiminta- ja työkyky sekä objektiiviset löydökset ovat ristiriitaisia vakuutusoikeudellisesta näkökulmasta.

Toiminta- ja työkyvyn arviointi sekä työkyvyn ja työllistyvyyskyvyn tukeminen tulee olla läpinäkyvää ja ennakoitavaa myös henkilölle itselleen. Tämä toteutuu, jos henkilö itse osallistuu aktiivisesti prosessiin. Laajamittainen huolella tehty arvio on henkilön ja lääkärin välinen avoin vuoropuhelu.

Työkyvyn tuen suunnitelma

Jokaisessa työkyvyn arvioinnissa laaditaan yhdessä potilaan kanssa työkyvyn tuen suunnitelma, jonka tavoitteena on terveyden ja työkyvyn edistäminen, työkyvyttömyyden ehkäisy ja työllistymisen tukeminen. Suunnitelma on aina yksilöllinen. Henkilön kanssa sovitaan tavoitteet ja toimenpiteet sekä mitkä toimenpiteet asetetaan ensisijaisiksi. Tavoitteiden tulee olla realistisia ja seurantavälin sopiva.

Suunnitelmaan on syytä valita henkilön työkyvyn, työllistymisen ja niiden tukemisen kannalta tärkeimmät asiat, jotta suunnitelman tekoa ei koeta liian työlääksi. Suunnitelmasta tulisi käydä selvästi ilmi henkilön, terveydenhuollon ja mahdollisten muiden yhteistyötahojen osuus tavoitteiden saavuttamiseksi. Suunnitelmaan kirjataan myös seuranta: aikataulu ja vastuunjako eri toimijoiden kesken. Terveydenhuollon ulkopuolisten kanssa asioita käsitellään vain potilaan suostumuksella.

Toiminnan laadunvarmistus

Toiminta- ja työkyvyn arviointiin osallistuvat toimijat vastaavat seurannasta ja laadunvarmistuksesta sekä sopivat, miten, missä ja kenen toimesta seuranta tapahtuu. Lisäksi sovitaan milloin ja keneen henkilö on yhteydessä seuraavan kerran tai tarvittaessa. Käytäntöä on tarkasteltava, arvioitava ja kehitettävä. Sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaavien tahojen tehtävänä on varmistaa, että laadunvalvontaa ja osaamisen kehittämistä varten on olemassa järjestelmät ja rakenteet. Terveydenhuolto vastaa siitä, että rekisteriin kerättävät tiedot ovat laadukkaita diagnoosin ja ilmoitetun diagnoosikoodin osalta. Tämä edellyttää muun muassa sitä, että lääkärinlausuntolomakkeet ja sairauskertomukset on täytetty oikein.

Lääkäri kuntoutuksen suunnittelijana ja seuraajana käytännössä – Vastaanottotilanne 3

Sote-keskuksen lääkäri on toteuttanut työkyvyn arvioinnin 48-vuotiaalle naiselle. Hän on pitkän työttömyysjakson jälkeen nyt palkkatuella logistiikka-alan tehtävissä. Hän kertoo sairastavansa perussairauksina verenpainetautia, sokeritautia ja näihin on säännöllinen lääkitys. Tämän lisäksi hänellä on ajoittain tuki- ja liikuntaelinten vaivoja. Kuitenkin työttömyysjaksojen pääasiallisena syynä on ollut alkoholin hallitsematon käyttö, jonka vuoksi työsuhteet ovat olleet lyhyitä.

Palkkatuettu työsuhde on päättymässä ja hoitosuhde siirtymässä työterveyshuollon palveluista sote-keskukseen. Asiakas itse haluaa selvittää oman terveydellisen tilanteensa ja mihin työhön vielä kykenisi. Asiakas on tunnistanut, että tarvitsee tukea päihteettömyyteen, vaikka palkkatuetussa työssä ei ole ollut poissaoloja alkoholin käytön vuoksi. Työpaikalla asiakas on hoitanut työnsä erinomaisesti ja hän on ollut pidetty työkaveri. Työkyvyn arvioinnin päätteeksi lääkäri ja asiakas tekevät työkyvyn suunnitelman ja lääkäri kirjaa sen potilaskertomukseen. Suunnitelmaan kirjataan tässä vaiheessa ne asiat, joihin asiakas pystyy sitoutumaan.

Työkyvyn suunnitelman rakenne ja struktuuri

1. Tavoitteet ovat asiakkaan omia tavoitteita, joihin hän uskoo pystyvänsä sitoutumaan. Työkyvyn arvioinnin päätteeksi lääkäri suosittelee päihdekuntoutusta, joka tukee asiakasta päihteettömyyteen vaikka työsuhde ei jatku. Päihteettömyyden myötä myös perussairaudet pysyvät paremmassa hoitotasapainossa. Päätavoitteeksi asetetaan päihteettömyys ja osatavoitteiksi perussairauksien hoitotasapaino, jota hyvä ravitsemus ja liikunta tukevat.
2. Asiakkaan tilannetieto kirjataan suunnitelmaan hänen yleisenä elämäntilanteena sekä työ- ja toimintakykynä laajan kartoituksen yhteenvedosta. Myös aiemmat tehdyt ja toteutuneet työkyvyn tuen keinot kirjataan.
3. Asiakkaan koulutus- ja työhistoria, vahvuudet, voimavarat ja haasteet kuvataan suunnitelmaan.
4. Työkyvyn tuen palvelut kirjataan suunnitelmaan asiakkaan omien tavoitteiden mukaisesti. Tässä kohdassa kiinnitetään huomio päihteettömyyden tukemiseen, johon asiakas on itse sitoutunut. Mielekkään työtehtävän löytäminen tukee kuntoutumista.
5. Toimeenpano ja aikataulu kirjataan selkeästi suunnitelmaan.
6. Työkyvyn suunnitelmaan kirjataan kuntoutuksen, päihdepalveluiden, sote-keskuksen ja työvoimapalveluiden rooli ja vastuu. Suunnitelmaan kirjataan selkeästi myös se, miten palveluiden koordinointi järjestetään sote-keskuksessa. Koordinointikäytännöt vaihtelevat sote-keskusten välillä – selvitä teidän oma käytäntönne.
7. Seurannasta sovitaan konkreettisesti yhdessä asiakkaan kanssa. Seurannasta voi vastata joku muu kuin lääkäri. Asiakasta ei saa jättää yksin etsimään oikeaa palvelupolkua. Hyödynnä kuntoutussuunnitelmaa, mikäli se on laadittu aiemmin.
8. Suunnitelman säilytys ja katseluoikeudet tulee kirjata itse suunnitelmaan, jolloin myös huomioidaan missä suunnitelma säilytetään ja miten suunnitelman tietoja saa siirtää.

Työurat moninaistuvat, ammatteja ja työpaikkoja katoaa, uusia syntyy. Työurat koostuvat yhä uudelleen työllistymisistä eripituisten työsuhteiden tai yrittäjyysvaiheiden ketjussa. Työllistymiskykyä aina uusiin tehtäviin tarvitaan pitkien työsuhteiden sisälläkin. Työttömäksi joutumisen ehkäiseminen ja työurien tukeminen on samalla pitkäjänteistä terveyden tukemista.

Koettu työllistymiskyky tarkoittaa henkilön kokemusta siitä, kuinka helppoa olisi löytää uusi työ. Yksilöllisten työllistymisen esteiden tasoittamisessa ja suunnitelmien laadinnassa ei pidä aikailla. Lisäksi tulee sopia seurannasta. Vielä työssä olevan on helpompi työllistyä kuin työttömän, joten työsuhteen aikana kannattaa toimia. Mahdollisuus harkinnanvaraiseen ammatilliseen kuntoutukseen työeläkevakuutuksen tuella säilyy vakiintuneen työuran jälkeen noin kahden vuoden ajan työsuhteen päättymisestä. Työelämän ulkopuolella olevilla on usein hoitamattomia sairauksia esteenä työllistymiselle.

Työkykyä koskevan arvion tekeminen edellyttää tietoa siitä, millaisia vaatimuksia työ asettaa yksilölle. Lääkärin olisi hyvä kartoittaa, miten henkilö on esimerkiksi työttömänä ollessaan suoriutunut työtehtävissä työkokeiluissa, työtoiminnassa tai kuntouttavassa työtoiminnassa tai vapaaehtoistyössä. Työkykyä arvioitaessa on aina huomioitava työelämän vaatimukset palkka- tai yritystyössä. Työllistymisen tuen yhteydessä lääkärin tulisi pyrkiä kuvaamaan, miten työkyvyn ja sen rajoitteiden näkökulmasta uutta työtä ja työolosuhteita tulisi muokata. Myös esimerkiksi tuetun työllistymisen prosessissa lääkärin on erityisen tärkeää saada tietoa siitä, voidaanko työtä tai työolosuhteita vielä muuttaa ja minkä verran. Lääkäri saa tietoa työsuhteesta, työstä ja työoloista henkilön itsensä lisäksi esimerkiksi työvoimapalveluiden asiantuntijalta tai työhönvalmentajalta. Lääkärin tehtävänä on kirjata tämä tieto lääkärinlausuntolomakkeeseen.

Verkostoyhteistyössä työllisyyden hoidon ja työpaikan toimijoiden kanssa on muistettava tarkistaa, mitä tietoa lääkäri voi jakaa toisille toimijoille. Erityisesti etä- ja hybridityyppisissä neuvotteluissa on tärkeää tarkistaa, mitä eri tahoja neuvotteluun osallistujat edustavat. Lähtökohtaisesti salassa pidettävistä arkaluonteisista terveydellisistä asioista ei tässä verkostoyhteistyössä keskustella. Lääkärin on osattava kuvata työkyvyn rajoitteet työssä suoriutumisen kautta. Kuvaa, mitä henkilö nykyisellä työkyvyllään ei voi tehdä ja mihin hän pystyy. Ota kantaa tämän lisäksi, miten työssä suoriutumista on seurattava yhteistyössä lääkärin kanssa. Seuranta voi toteutua esimerkiksi kontrollikäynnein tai muuna yhteydenottona ennalta sovitulla viestintäkanavalla.

Lääkäri viestijänä käytännössä – Vastaanottotilanne 4

Sote-keskuksen lääkärin tavanomaiselle 20 minuutin vastaanotolle on tullut uudelleen 57-vuotias mies pitkäaikaisten nivelvaivojen takia. Turvotusta ja kipuja on erityisesti sormi- ja rannenivelissä ja nyt myös alaselässä. Kanta-arkistosta selviää, että hän on käynyt reumalääkärin konsultaatiossa puoli vuotta aikaisemmin, jossa hänellä on diagnosoitu ei-aggressiivinen nivelreuma sekä kivun ja turvotusten hoitoon anti-inflammatorilääkitys. Mies on pitkäaikaistyötön ja tällä hetkellä kuntouttavassa työtoiminnassa Kierrätyskeskuksessa, mutta hän haluaisin kohentaa omaa taloudellista tilannettaan eli on kiinnostunut työllistymään. Hän on työllistynyt hoitoapulaisen työhön vanhusten hoivayksikköön. Nyt hän haluaa keskustella lääkärin kanssa, onko siihen nivelreuman vuoksi esteitä.

Vastaanotolla todetaan normaalipainoinen tutkittava, jonka käsien nivelstatus on nyt rauhallinen, alaselkä on liikkuvuudeltaan jäykkä. Kertoo, että lääkitys on päivittäisessä käytössä.

Lääkäri kyselee työstä lisää. Työ on vuoden kestävä määräaikainen, kokoaikainen kaksivuorotyö hoivaosastolla avustavissa tehtävissä. Tutkittava kuvaa, että hänen tehtäviinsä kuuluu pyykkihuoltoa, avustavia tehtäviä ruokailuissa ja hoitajien avustamista pyydettäessä. Kertoo pitävänsä työstään vanhusten kanssa. Kuvaa, että välillä väsyy esimerkiksi peräkkäisissä iltavuoro-aamuvuoro-tilanteissa.

Työkykyarviona lääkäri esittää, että nykytiedoilla henkilö voi jatkaa tässä työssään. Työ vaikuttaisi olevan kevyttä tai keskiraskasta ja tutkittavan kuvauksen perusteella vaihtelevaa. Lääkäri kirjaa tämän yhteenvedon myös potilastietojärjestelmään.

Vastaanoton jälkeisenä päivänä lääkärille soittaa työhönvalmentaja. Hän kertoo puhelimessa, että hänellä on henkilön lupa ottaa lääkäriin yhteyttä. Vastaat, ettet suullisen lupatiedon perusteella voi antaa puhelimessa tietoja. Samalla lääkäri kertoo, että työkykyarvion yhteenveto on asiakkaan saatavissa Oma Kannasta, joten työhönvalmentaja voi pyytää tietoa suoraan asiakkaalta. Jos sen perusteella jää kysyttävää, niin lääkäri toivoo yhteydenottoa asiakkaalta ja työhönvalmentajalta yhdessä tai siten, että lääkärillä on etukäteen käytettävissään asiakkaan kirjallinen suostumus työkykyarviotiedon luovuttamiseen.

Lataa tai tulosta itsellesi infograafi

Voit halutessasi ladata tai tulostaa itsellesi alta löytyvän "Työikäinen sote-keskuslääkärin vastaanotolla" -infograafin, jonka tarkoitus on tukea sinua työikäisen asiakkaan työkyvyn tuen tarpeen tunnistamisessa ja arvioinnissa.

Nämä lähteet ja lisämateriaalit ovat vapaaehtoisia. Yhden opintopisteen laajuisen kokonaisuuden voi suorittaa ilman lisämateriaalien lukemista.

Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M ja Melkas S (toim.) (2022) Kuntoutuminen. Kustannus Oy Duodecim. 2. uudistettu painos.

Blomgren S. (2023). Palvelut ja etuudet heikossa työmarkkina-asemassa olevien toimijuuden tukena. Janus 31(1):24-42. Saatavilla osoitteessa: https://journal.fi/janus/article/view/111242/76738.

Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P ja Härkäpää K, (2018). Työkyvyn käsite ja työkykymallit kuntoutuksen tutkimuksessa ja käytännöissä. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja, 13. Helsinki: Kela.

Kelan koulutustallenteet aiheittain: https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-koulutustallenteet.

Kelan kuntoutuksen verkkokoulu: https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-kuntoutuksen-verkkokurssi.

Kela. Pikaopas sairausajan etuuksiin: https://www.kela.fi/sairastaminen-pikaopas.

Käypä hoito -suositus. (2019). Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Saatavilla osoitteessa: https://www.kaypahoito.fi/kht00137.

Lederer V, Loisel P, Rivard M, Champagne F (2014). Exploring the diversity of conceptualizations of work (Dis)ability: a scoping review of published definitions. Journal of Occupational Rehabilitation;24(2):242–67. Saatavilla osoitteessa: https://link.springer.com/article/10.1007/s10926-013-9459-4.

Normia-Ahlsten L, Riisalo-Mäntynen T, Karjalainen J, Turkia T, Sahrio A, Salmi S-M, Pitkäranta S. Työkyvyn ja työllistymisen tuki hyvinvointialueilla - suositukset toimintamallien käyttöönottoon. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päätösten tueksi 6/2023. Saatavilla osoitteessa: https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/146474/URN_ISBN_978-952-408-066-8.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Repo, J. (2020). Lääkärinlausunto. Terveysportti. Saatavilla osoitteessa: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/ykt01119/search/Hyv%C3%A4%20B-lausunto.

Takala, T.; Aro, T.; Haanpää, M.; Hedenborg, M.; Kivekäs, J.; Leinonen, J. (2019). Vakuutusratkaisut potilaan tukena. Kustannus Oy Duodecim.

Tengland P-A. (2013). A qualitative approach to assessing work ability. Work; 44(4): 393-404.

Terveysportti. Sairaaksikirjoittaminen. Terveysportti > Lääkärin tietokannat > toimintakyky ja kuntoutus > sairaaksikirjoittaminen

TOIMIA-verkoston tietokannasta: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802599.

Työterveyslaitos (2023). Työterveyslääkäri kannustaa muokkaamaan työtä - jokaisen työpanos on arvokas. Artikkeli 19.9.2023. Saatavilla osoitteessa: https://www.ttl.fi/tyopiste/tyoterveyslaakari-kannustaa-muokkaamaan-tyota-jokaisen-tyopanos-on-arvokas.

Van der Klink J, Bultmann U, Burdord A, Schaufeli W, Zijlstra F, Abma F, Brouwer S, Van der Wilt G. (2016). Sustainable employability--definition, conceptualization, and implications: A perspective based on the capability approach. Scandinacian Journal of Environment and Health;42(1):71-9.