Seuranta ja arviointi

Seuranta ja arviointi auttavat sekä asiakasta että ammattilaista tavoitteiden saavuttamisessa. Seurannan ja arvioinnin avulla voidaan varmistaa, että asiakas saa tarvitsemansa tuen työkyvylleen. Seurannan ja arvioinnin avulla myös ammattilaiset pystyvät kehittämään toimintaansa, jotta asiakkaan työkyvyn tuen palvelut ovat mahdollisimman sujuvia ja vaikuttavia.

Seuranta ja arviointi voi olla osa asiakkaan hoidon, kuntoutuksen tai palvelutarpeen selvittämistä. Lisäksi ne toimivat apuvälineinä työkyvyn tuen palvelujen suunnittelussa ja vaikutusten arvioinnissa. Seuranta ja arviointi voidaan jakaa neljään osa-alueeseen:

1. Työ- ja toimintakyvyn arviointi
2. Tavoitteiden seuranta ja arviointi
3. Toimenpiteiden seuranta ja arviointi
4. Tulosten ja vaikutusten arviointi

Asiakkaan työkyvyn tuen tarve määrittelee, mitä seurataan ja arvioidaan. Asiakkaan työ- ja toimintakyvystä saadaan laaja-alainen ja monipuolinen kuva, kun tehdään moniammatillista ja monialaista yhteistyötä. Arviointimenetelmien valinta edellyttää myös ammattilaisten yhteistyötä.

Kuntoutussuunnitelman tai asiakkaan muun vastaavan suunnitelman kuten työllistymissuunnitelman, työkyvyn tuen suunnitelman tai asiakassuunnitelman laatimisessa on tärkeä ottaa huomioon asiakkaan työ- ja toimintakyky . Näin arviointiin pohjautuva tieto ohjaa palvelujen suunnittelua kohti asiakkaan asettamia tavoitteita.

Asiakkaan etenemistä palveluissa, niiden  toteutumista sekä asiakkaan saamia hyötyjä on tärkeä arvioida toimenpiteiden ja palveluiden aikana ja niiden päättyessä. Arviointi auttaa tunnistamaan asiakkaan vahvuuksia ja voimavaroja, mikä voi auttaa  asiakasta kohti hänen itse asettamiaan tavoitteita  Arvioinnin on tärkeä olla asiakaskeskeistä, jotta se vahvistaa ja tukee asiakkaan voimavaroja ja valintoja.

Palvelujen tavoite ja siihen liittyvät vastuut  määritellään yhdessä asiakkaan kanssa. Arvioinnin laajuus ja menetelmät riippuvat asiakkaan tilanteesta ja arvioinnin tarkoituksesta.  Arvioinnin tulokset on tärkeä käydä läpi yhdessä asiakkaan kanssaan. Asiakkaan luvalla myös läheiset voivat osallistua arviointiin.

Asiakkaan palvelujen koordinoinnissa on tärkeää, että palvelujen kokonaisuus ja etenemisen seuranta on tietyn henkilön vastuulla. Hän vastaa prosessin toimivuudesta ja toimii asiakkaan yhdyshenkilönä.

Ammattilaisen tehtävänä on arvioida omia työskentelytapojaan ja työnsä tuloksia. Ammattilainen voi tehdä arvioinnin yhdessä asiakkaan ja muiden hänen kanssaan toimineiden ammattilaisten kanssa. Verkostoyhteistyön antama tieto auttaa asiakkaan tilanteen arviointia ja ammattilaisen oman työn kehittämistä.

Yhteiset sähköiset tietojärjestelmät auttavat tiedon siirtoa ammattilaisten ja asiakkaan välillä ja ohjaavat yhteisiin arviointikäytäntöihin. Tällä hetkellä palveluiden tuottajat käyttävät eri tietojärjestelmiä, joten asiakkaan tietojen hyödyntäminen voi olla vaikeaa. Tämä pitää ottaa huomioon jo palveluiden suunnittelussa.

Kertaus: Asiakaskeskeinen arviointi

Arvioinnille pitää asettaa tavoite, jota voidaan tarvittaessa tarkentaa ja muuttaa. Arviointi tapahtuu kahdella tasolla:

1. Arvioidaan asiakkaan tavoitteiden toteutumista
2. Arvioidaan prosessin eli palvelujen toteutumista

Asiakkaan palveluprosessissa voidaan tunnistaa prosessia estäviä ja edistäviä tekijöitä. Ne voivat vaikuttaa sekä palvelujen tuloksiin että palvelujen vaikutuksiin. Nämä tekijät voivat liittyä esimerkiksi asiakkaan elämäntilanteeseen tai työelämässä tapahtuviin muutoksiin.

Asiakkaan asettamat tavoitteet laaditaan jo ennen yhdessä sovitun palvelun aloittamista. Tavoitteiden on tärkeä olla realistisia. Asiakkaan ja hänen läheistensä osallistuminen tavoitteiden laadintaan voi edistää niiden saavuttamista.

Arviointi alkaa valmistautumisella. Siinä määritellään arvioinnin kohde, arviointia toteuttavat ammattilaiset sekä arvioinnissa käytettävät menetelmät. Kun arviointi on tehty, sen tulokset kootaan yhteen ja raportoidaan sekä asiakkaalle että toteutukseen osallistuneille ammattilaisille. Arviointitulosten pohjalta suunnitellaan jatkotoimet ja seurataan niiden toteutumista.

Arvioinnin alussa on hyvä ottaa huomioon, että ammattilaisten työskentelytavat eroavat toisistaan. Arviointimenetelmät valitaan käyttötarkoituksen ja laatuvaatimusten mukaan. Tämä edellyttää ammattilaisilta tietoa oman alueensa palvelutarjonnasta ja toimintakäytännöistä.

Terveydenhuollossa lääkäri tai muu ammattilainen voi lähettää asiakkaan työ- ja toimintakyvyn arviointiin. Lähettäminen perustuu ammattilaisen tekemään alkukartoitukseen ja antaa viitteitä tarkemman arvioinnin tarpeesta. Moniammatillisen tiimin osaamista voidaan hyödyntää jo arvioinnin suunnittelussa.  Arvioinnit voivat olla eri alueilla erilaisia. Arviointeja voidaan tehdä myös ilman lähetettä.

Sosiaalihuollon  palvelutarpeen arvioimiseen asiakas voi tulla omasta aloitteestaan, läheisen yhteydenoton perusteella tai ammattilaisen aloitteesta. Palvelutarpeen arvioimisesta säädetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) 36 §:ssä.

Työkyvyn arviointiin asiakas voi tulla esimerkiksi TE-toimiston, työvoiman palvelukeskuksen, terveydenhuollon tai vakuutuslaitosten lähetteellä.

Toimintakyvyn arviointi voi olla kuvailevaa, erottelevaa, ennustavaa tai muutosta arvioivaa. Kuvailevassa arvioinnissa pyritään saamaan käsitys asiakkaan  tilanteesta. Erottelevaa arviointia käytetään esimerkiksi diagnosoinnin apuna. Ennustava arviointi pyrkii luokittelemaan asiakkaita sen mukaan, millaiseksi heidän toimintakykynsä kehittyy jatkossa. Muutosta arvioitaessa menetelmän pitää olla riittävän herkkä, jotta sillä pystytään luotettavasti tunnistamaan muutoksia.

Menetelmän valinnassa päätetään myös tiedonkeruun tavasta ja ammattilaisten työnjaosta. Hyödyllisintä tietoa saadaan, kun yhdistetään  asiakkaan itsearvioinnin tietoa ja ammattilaisten tekemiä mittauksia. Arvioinnin luonne ja tavoite vaikuttavat, käytetäänkö laadullisia vai määrällisiä arviointimenetelmiä. Avoimiin kysymyksiin ja keskustelun teemoihin perustuvilla haastatteluilla ja havainnoinnilla  voidaan täydentää määrällistä tietoa.

Miten tavoitteiden toteutumista voi arvioida?

GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling) voidaan käyttää tavoitteiden laatimisen ja arvioinnin apuvälineenä. Menetelmä mahdollistaa sekä asiakkaan omien tavoitteiden tarkastelun että ryhmäkohtaiset analyysit. Menetelmän avulla voidaan laatia asiakkaalle yksilölliset saavuttamisen tasot, jotka ottavat huomioon sekä nykyisen että tulevan suoriutumisen. Menetelmää käyttämällä voidaan lisätä moniammatillista yhteistyötä. Tarkempaa tietoa GAS-menetelmästä löydät osiossa Tavoitteiden asettaminen.

Seuranta ja arviointi on yleensä laajempaa kuin vain asiakkaan kanssa tehtävä arviointi. Seuranta ja arviointi auttaa ammattilaista asiakkaan tietojen dokumentoinnissa sekä oman työn ja työyhteisön kehittämisessä. Ammattilaisen on tärkeä miettiä, millaisiin jatkotoimiin arvioinnin tulokset antavat aihetta. Ammattilaisen on hyvä olla selvillä niistä mahdollisuuksista ja palveluista, joita on tarjolla asiakkaan työ- ja toimintakyvyn edistämiseksi. Hyvin toteutettu arviointi sisältää tilanteen seurannan ja eri toimenpiteiden riittävyyden arvioinnin. Seurantatieto antaa mahdollisuuden reagoida oikea-aikaisesti asiakkaan tilanteeseen.

Yhteistyö ja tietojen vaihto eri palveluntuottajien ja organisaatioiden välillä on keskeistä. Se mahdollistaa yhteiskehittämisen ja parantaa asiakkaan yhdenvertaisuutta palveluiden, hoidon, kuntoutuksen ja etuuksien saamisessa. Kansallisesti yhtenevät ja laadukkaat arviointikäytännöt mahdollistavat työ- ja toimintakykyä tukevien palveluiden kehittämisen ja arvioinnin.

Pohdittavaksi

Mieti, miten tuet asiakkaidesi työkykyä? Miten hyvin olet mielestäsi onnistunut asiakkaan tavoitteiden seurannassa ja toiminnan arvioinnissa? Miten voisit kehittää seurantaa ja arviointia jatkossa?

Kirjallisuus

Melkas S, Peltonen R, Suomela.Markkanen T. Kuntoutussuunnitelma. Kirjassa Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Melkas S (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim, Helsinki 20222. ss. 296-300.

Suomela-Markkanen T. Hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään asiakasta kuunnellen. Lääkärilehti 2016;71(42):2664-2665. 

Karhula M, Sellman J, Sipari S,  Ylisassi H. Kuntoutuksen tavoitteet ja sisällön rakentuminen. Kirjassa Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Melkas S (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim, Helsinki 2022. Ss 278-295.

Seppänen-Järvelä R, Syrjä V, Juvonen-Posti P, Pesonen S, Laaksonen M, Tuusa M, Savinainen M, Henriksson M. Yhteistoimintaa ja yksilöllisiä valintoja kuntoutumisen polulla. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen tapaustutkimus. 2015; 150-153.

Sukula S. Hyvin laaditut tavoitteet ovat kuntoutuksen selkäranka. Kuntoutus 2013;2:41-47.

Linkit

GAS-menetelmä – Yhteistyökumppanit | Yhteistyökumppanit | Kela