Yrkesastma

Orsaker

• Organiska ämnen som delar av växter, djur eller mikrober som kommer in i luftvägarna, till exempel i form av damm eller aerosoler, kan orsaka yrkesastma genom en IgE-medierad omedelbar allergi. De främsta riskbranscherna är jordbruk, djurhållning och livsmedelsproduktion (se Tabell 1).   
• Yrkesastma som orsakas av kemikalier är inte lika allmän. De främsta orsakerna är de isocyanater som används som beståndsdel i polyuretanprodukter och som man kan utsättas för i en rad olika arbetsuppgifter, såsom bilmålning, industriell målning, båtbyggnad och byggnation. I allmänhet orsakar inte kemikalierna inte IgE-medierad allergi, utan astman uppstår genom andra mekanismer som anses vara immunologiska.  
• Nya orsaker till yrkesastma identifieras hela tiden.   
• I säkerhetsdatabladet är ämnen som är kända för att framkalla allergi i luftvägarna märkta med faroangivelsen H334. Etiketten kan saknas, till exempel om koncentrationen av allergiframkallande ämnen är låg eller om ämnet ännu inte är klassificerat som sensibiliserande i luftvägarna, för tillfället t.ex. akrylat eller epoxiföreningar.

*= ingrediens i bl.a. ohärdade uretanhartser,**= yrkesastma utvecklas vanligen endast i arbete som innebär exponering för höga koncentrationer av epoxiföreningar i luften, såsom sprutmålning eller rörbeläggning. 

Tabell 1. Riskyrken och orsaker till yrkesastma orsakad av allergiframkallande faktorer. 

Symptom

• Det finns en fördröjning på minst några veckor mellan början av exponeringen och utveckling av symptomen.   
• Typiska symptom är hosta, slemutsöndring, andnöd och väsande andning, som särskilt under de tidiga stadierna av sjukdomen lättar under lediga dagar eller längre perioder av fritid. När symptomen varat längre minskar skillnaderna mellan arbetsdagar och lediga dagar.   
• Symptomen kan vara relaterade till vissa arbetsuppgifter eller ämnen som används i arbetet och kan uppstå omedelbart efter exponering, med fördröjning flera timmar efter exponering, eller först natten efter exponering.  
• Vid yrkesastma associerad med IgE-medierad allergi föregås astman ofta av snuva som kan åtföljas av kontakturtikaria orsakad av exponering.

Undersökningar

• Vid misstanke om yrkesastma är det i första hand företagshälsovårdens uppgift att genomföra en preliminär utredning av exponering. Genom att intervjua patienten kartläggs de ämnen som används i arbetet och de relaterade symptomen.   
• Inom företagshälsovården genomförs grundläggande astmaundersökningar i enlighet med rekommendationen för God medicinsk praxis: thoraxröntgen, spirometri och bronkodilatationstest, PEF-dygnsuppföljning, PVK, B-eos och vid behov andra differentialdiagnostiska tester. Det bör noteras att astma inte kan uteslutas genom ovannämnda undersökningar, ofta krävs undersökningar inom den specialiserade sjukvården.   
•  PEF-arbetsplatsuppföljning utförs i ett tidigt skede, helst innan behandling med astmamedicin påbörjas. PEF-arbetsplatsuppföljning påvisar inte yrkesastma hos cirka 20 % av de drabbade, så det är viktigt att fortsätta undersökningarna trots ett negativt resultat i PEF-arbetsplatsuppföljningen.   
• Vid behov remitteras patienten (se Tabell 2) till Arbetshälsoinstitutets verksamhetsställe i Helsingfors, till centralsjukhusets lungpoliklinik (särskilt om diagnosen är oklar) eller till centralsjukhusens arbetsmedicinska poliklinik (särskilt om exponeringsbedömningen är oklar). Vid misstanke om yrkesastma orsakad av isocyanater, syraanhydrider eller enzymer skickas patienten direkt till Arbetshälsoinstitutets verksamhetsställe i Helsingfors (länk, remiss till arbetsmedicinsk poliklinik).  
• I de fortsatta undersökningarna gör man en fullständig utredning av exponeringen i arbetet, detaljerade diagnostiska undersökningar, heltäckande undersökningar av sensibilisering t.ex. genom pricktest med ämnen från arbetet, och vid behov ett särskilt exponeringstest av luftvägarna, vilket är det säkraste sättet att påvisa yrkesastma (bild 2).

Tabell 2. När är yrkesastma förknippad med sensibilisering och vad bör göras inom företagshälsovården eller primärvården?

Bild 2. 

Behandling och prognos

• Det rekommenderas att patienten inte exponeras för det orsakande ämnet efter diagnosen yrkesastma, eftersom prognosen för astma är sämre om exponeringen fortsätter. Om patientens arbetsgivare inte kan erbjuda patienten ett jobb där det inte finns någon exponering ska man inleda yrkesinriktad rehabilitering.   
• I undantagsfall kan det dock vara motiverat att nöja sig med att avsevärt begränsa exponeringen för orsaken till astma. Exempelvis jordbrukare fortsätter ofta sitt arbete med hjälp av ett motoriserat andningsskydd. I detta fall är det viktigt att övervaka patienten regelbundet. Om astman inte kan hållas under kontroll bör man vidta åtgärder för att helt stoppa patientens exponering.  
• I övrigt behandlas astman enligt God medicinsk praxis-rekommendation.
• Yrkesastma botas sällan helt: endast hos cirka en tredjedel av de drabbade upphör astmasymptomen, medan man hos tre fjärdedelar av de drabbade kan konstatera hyperreaktivitet vid uppföljning. Tidig diagnos och avbrytande av exponeringen förbättrar prognosen. 

Förebyggande åtgärder

• Den viktigaste faktorn som ökar risken för yrkesastma är den höga koncentrationen av orsaken till yrkesmässig astma i luften på arbetsplatsen. Genom att minska exponering genom inandningsluft kan man förhindra ytterligare sensibilisering och yrkesastma.   
• Användningen av andningsskydd minskar sensibiliseringen i mindre utsträckning än om man minskar koncentrationen av det luftburna ämnet på arbetsplatsen.

Orsaker

• Orsakerna är ämnen som starkt irriterar luftvägarna, till exempel starka föreningar som fräter på vävnaderna (se Tabell 3).  
• Till riskbranscherna hör process- och reparationsarbeten inom massa-, kemi-, metall-, gruv- och livsmedelsindustrin. Fall har också konstaterats bland byggnadsarbetare, transportarbetare och jordbrukare, där orsakerna kan vara ammoniak och svavelväte eller endotoxiner från djur.   
• Astma orsakad av en plötslig irritation (tidigare känd som RADS, reactive airway dysfunction syndrome) orsakas av en enda exponering för en hög koncentration av ett irriterande ämne. Exponeringen sker ofta vid en olyckshändelse, till exempel vid ett processfel, en kemisk olycka eller i undantagsfall vid exponering för kemikalier till exempel vid underhålls- och rengöringsarbeten.   
• Astma orsakad av en upprepad irritation beror på fler än en exponering för ett ämne som irriterar luftvägarna kraftigt.  Exponeringen kan vara lägre än vid astma orsakad av plötslig irritation, men koncentrationerna ligger fortfarande nära eller över den kända skadliga koncentrationen (HTP) av ämnet, baserat på expertbedömning eller mätningar.  Exponeringen är mer långvarig och upprepade exponeringstoppar kan förekomma i arbetet.  Exponeringen kan vara relaterad till bristfälliga arbetsförhållanden i patientens normala arbete eller till återkommande avvikelser. 

Tabell 3. Ämnen som är starkt irriterande för luftvägarna och kan orsaka astma vid höga koncentrationer.

Symptom

• Uppkomsten av astmasymptom är tidsmässigt nära kopplat till exponeringen: symptomen kan börja omedelbart eller senast inom några veckor. 
• Hosta är ofta det vanligaste symptomet och dessutom förekommer minskad tolerans för fysisk aktivitet, andnöd och pipande andning. Irritationssymtom i huden, ögonen och övre luftvägarna är möjliga. 
• De irriterande faktorerna kan påverka hela luftvägen från de övre luftvägarna till lungalveolerna och orsaka också andra symptom än astma. Till exempel toxisk pneumonit kan leda till akut andningssvikt och behov av intensivvård.

Undersökningar

• På de första behandlingsställena är det viktigt att registrera så detaljerade uppgifter som möjligt om exponeringshändelsen och patientens symptom samt deras tidsmässiga uppkomst.
• Lungfunktionstester (spirometri, histamin/metakolin och PEF-dygnsuppföljning) utförs utan dröjsmål, även om patienten redan har påbörjat inhalations- eller tablettbehandling med kortison.
• PEF-arbetsplatsuppföljning ingår inte i den diagnostiska undersökningen av astma orsakad av irritation. 
• I astma som orsakas av upprepad exponering kan astmaundersökningarna utföras först och behovet av behandling bedömas därefter. 
• Misstankar om yrkessjukdom skickas till Arbetshälsoinstitutets verksamhetsställe i Helsingfors. Ibland är det lämpligt att först utvärdera exponeringen på centralsjukhusens arbetsmedicinska poliklinik eller att genomföra diagnostiska undersökningar på polikliniken för lungsjukdomar.
• I Tabell 4 presenteras de diagnostiska kriterierna för astma som orsakas av plötslig irritation.

Tabell 4. Diagnostiska kriterier för astma som orsakas av irritation.

Behandling och prognos

• Vid exponering av olycksfallstyp ska patienter som exponerats för ämnen som kraftigt irriterar luftvägarna följas upp med avseende på utveckling av en lungreaktion. 
• Behandlingen ska inledas omedelbart med en kortikosteroid som inhaleras och vid behov med en systemisk kortikosteroid och annan astmamedicinering. Astman förblir ofta permanent och behandlas som astma i allmänhet. Vissa patienter upplever irritation av struphuvudet, vilket kan göra aerosola läkemedel mer lämpliga än pulver.
• Den känslomässiga stressreaktionen som orsakats av olyckan bör också behandlas.
• Patienterna kan vanligtvis återgå till arbetet efter att symptomen har avtagit, förutsatt att arbetsförhållandena är i ordning, astman behandlas och övervakas väl. Om patienten i sitt arbete fortfarande exponeras för ämnen som irriterar luftvägarna, om astman inte är under kontroll eller om patientens prestationsförmåga är nedsatt, bör man överväga en ändring av arbetsbilden eller ett yrkesbyte.

Förebyggande åtgärder

• För att förhindra astma orsakad av plötslig irritation måste medvetenheten om riskämnen och säker hantering av dem ökas och riktlinjer för nödsituationer skapas på arbetsplatserna.
• För att förebygga astma orsakad av upprepad irritation är det viktigt att förstå att HTP-nivåerna av luftvägsirriterande ämnen inte får överskridas på arbetsplatsen, inte ens under en kort tidsperiod. I högriskbranscher är det viktigt att utföra mätningar upprepade gånger och att utifrån dessa förbättra arbetsförhållandena så att man inte utsätts för överdriven exponering.

Orsaker

• Orsaken till eller mekanismen bakom astma eller luftvägssymptom är okänd och ett orsakssamband mellan astma och fukt- och mögelskador i byggnader har inte fastställts. Enligt finsk praxis kan dock astma som utvecklats vid arbete i en fuktskadad byggnad ersättas som yrkessjukdom om vissa kriterier är uppfyllda. 
• Enligt uppskattningar är risken för människor som bor i fukt- och mögelskadade hem att drabbas av luftvägssymptom och insjukna i astma ungefär en och en halv gånger högre än medeltalet.
• Yrkesastma har diagnosticerats mest bland lärare och experter inom undervisningssektorn, hälso- och sjukvårdsexperter och anställda, liksom anställda inom omsorgstjänster. 

Symptom

• Symptomen är typiska astmasymptom som lättar på lediga dagar eller under lediga perioder.

Undersökningar

• Inom företagshälsovården genomförs grundläggande astmaundersökningar i enlighet med rekommendationen för God medicinsk praxis: thoraxröntgen, spirometri och bronkodilatationstest, PEF-dygnsuppföljning, PVK, B-eos och vid behov andra differentialdiagnostiska tester samt PEF-arbetsplatsuppföljning. 
• Företagshälsovården spelar en nyckelroll i initieringen av inomhusluftsundersökningar. 
• Sambandet mellan yrkesastma orsakad av exponering för fuktskademikrober och arbetet påvisas genom PEF-arbetsplatsuppföljning. Kriterierna omfattar dessutom påvisande av betydande exponering för fuktskademikrober och astma, en sjukdomsbild typisk för yrkesastma och uteslutande av andra sjukdomar med liknande symptom. Astma ska ha utvecklats när personen arbetat i fuktskadade lokaler. 
•  Påvisande av IgE-medierad sensibilisering mot mögel eller ett specifikt inhalationsexponeringstest ingår inte i undersökningarna för yrkesastma.

Behandling och prognos

• Astman behandlas enligt God medicinsk praxis-rekommendationen.
• Onödiga dröjsmål när det gäller identifiering, diagnosticering och beslut om ersättning av yrkesastma måste undvikas, så att man kan förhindra långa sjukskrivningar som försvagar prognosen för återgång till arbetslivet. 
• När man konstaterar att astman förvärras i lokaler med problem med inomhusluften måste företagshälsovården undersöka arbetsplatsens möjligheter till arbetsarrangemang, till exempel att arbeta i lokaler med bättre inomhusluft.